traduction pré don luxembourgeois Lëtzebuerg Pre - Spenden Iwwersetzung

Traduction pre don luxembourgeois letzebuerg pre spenden iwwersetzungTraduction pre don luxembourgeois letzebuerg pre spenden iwwersetzung (227.94 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Pre-Donatioun interviewt Dokument

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Dir sidd gefrot, e puer Froen iwwer Är Gesondheet ze beäntweren, awer och iwwert Äre Liewensstil oder Är Reesen, fir eis ze hëllefen ze beurteelen, ob Dir Äre Blutt z'ënnerstëtzen. Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Jidderee vun de gefrotene Froen ass wichteg fir Är eege Gesondheet a fir d'Leit, déi Är Blutt kréien. D'Sécherheet vun de Patiente hänkt vun der Genauegkeet vun Äer Äntwerte hannerloos an dësem onverzichtbare Sécherheetsrisiko erkläert datt verschidden Kriterien zu der Kontraindikatioun op d'Geschenk féieren. Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Huelt d'Zäit noutwendeg fir dësen Enquête ganz a liesen ze kënnen an d'Froe beäntweren. D'Äntwerten op d'Froen déi an dësem Questionnaire gefrot sinn obligatoresch.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Wann Dir net sécher sidd wat maachen, kontrolléiert d'"Ech weess net" Këscht, fir datt d'Fro an der Interpretatioun vum Pre-Donéierung speziell behandelt gëtt. Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. Nodeems Dir et fäerdeg hutt, gitt dësen Enquête mam Dokter oder Krankeschwëster, déi Iech kritt. Hie (och) freet Iech nach weider Froen an beäntwert Är Froen.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Am Schluss vum dësem Viraus interviewt Dir Iech e Dokument mat dem Titel "Entloossungsform" ënnerschreiwen, dat als Beweis vun Ärer Zoustëmmung op d'Ofhuelen an d'Akonitéit vun Ären Äntwerten hält. Déi gesammelte Informatioun ass vertraulech a mat der mentaler Geheimhaltung. Wéi de Frae gëtt se no Ärem Spenden zerstéiert.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras . Dir hutt d'Méiglechkeet fir de Cadeau virum Ufank unzeginn an d'Méiglechkeet, datt Dir Äre Cadeau zu all Moment ouni Ënnerzemaachen oder Verlegen ass.

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.  Merci vill fir Är Participatioun un der Blutt Donéierung.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. Nie Blutt fir déi Zweck fir getest ginn. Den Dokter oder d'Infirmière kann Iech soen a wou fir dëst ze goen.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Firwat Froen iwwer Är Gesondheet? Fir no a gläichzäiteg Sich no Sucher ze kucken, wann Dir ouni Gefor fir déi Patienten, déi Är Blutt kréien, awer och fir Iech selwer geheien. Dofir sinn d'Froen opgeriicht fir Krankheeten a Behandlungen ze kucken, déi d'Gutt fir Är Sécherheet an déi vum Empfänger contraindicate hunn.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG GESETZTE STATUS BET EEN Blutt


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                              Oui         Non                    Je ne sais pas

           Fannt Dir dass Dir Äre Blutt passt                                                                                                                                                                 Jo        Nee          ech weess et net


2 Avez-vous : wëllt dir:

 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                 Oui          Non                     Je ne sais pas

         Huelt en Dokter an de leschten 4 Méint?                                                                                                                                                       Jo        Nee          ech weess et net

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                   Oui            Non                   Je ne sais pas

Gesondheetskontrollen (Biologesch Evaluatioun, Röntgenstrahlung ...) an de leschten 4 Méint?                                                                          Jo        Nee          ech weess et net

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?……………………………………………..........  Oui         Non                      Je ne sais pas

Medikamenter geholl (souguer déi Dir nitt all Dag)? Wann jo, wann a wéi eng sinn? ................................................... ..........                    Jo        Nee          ech weess et net

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                             Oui         Non                    Je ne sais pas

     huet eng Desensibilisatiounsinjektioun fir Allergie an de leschten 15 Deeg?                                                                                       Jo        Nee          ech weess et net


3 Avez-vous été vacciné(e) :Hutt Dir Dir geimpft :             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

​        géint Hepatitis B?                                                                                                                                                                                             Jo        Nee          ech weess et net                                                                                                                                     

  •   contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                              Oui              Non                Je ne sais pas

    géint aner Krankheeten am leschte Mount?                                                                                                                                       Jo        Nee          ech weess et net

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

       géint den Tetanus an de leschten 2 Joer (Erënnerung)?                                                                                                                         Jo        Nee          ech weess et net

 


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

    Hutt Dir viru kuerzem Blutungen (Nues, Horrorëiden, heftege Perioden)?                                                                                                    Jo        Nee          ech weess et net


5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?                 Oui       Non                  Je ne sais pas

       Hutt Dir an de Deeg oder Wochen, ier Dir Schatzkriibs oder ongewéinlech Aart a Knascht geheelt?                                                      Jo        Nee          ech weess et net

 


6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                              Oui               Non                Je ne sais pas

          Hutt Dir an de leschten 2 Joer fir schaarger Psoriasis behandelt?                                                                                                              Jo        Nee          ech weess et net


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ...................................................................................................            Oui               Non               Je ne sais pas

    Hutt Dir eng Krankheet déi regelméisseg medizinesch Iwwerwaachung erfuerderlech ass? Wann jo, wéi eng? ...................................     Jo        Nee          ech weess et net


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Hutt Dir eng Aktivitéit mat kierperlechen Efforten (Sport oder Beruff) geplangt nodeems Dir Äert Don?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui              Non                  Je ne sais pas

Wann jo, wéi eng?: ...........................................................................         Jo        Nee          ech weess et net

 

Au cours de votre vie  Während Ärem Liewen


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui             Non                 Je ne sais pas

​           Hutt Dir schonn eng Kardiologin gekuckt? Wann jo, firwat? .................................................. ................................                                   Jo        Nee          ech weess et net

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui            Non                Je ne sais pas

      Hutt Dir jeemools operéiert oder hospitaliséiert?                                                                                                                                            Jo        Nee          ech weess et net


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non                 Je ne sais pas

     Hutt Dir e Asthma, eng schwer allergesch Reaktioun, besonnesch bei enger medizinescher Behandlung?                                             Jo        Nee          ech weess et net


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non                 Je ne sais pas

            Hutt Dir eng Bluttverrotkrankheet?                                                                                                                                                       Jo        Nee          ech weess et net


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non                   Je ne sais pas

            Hutt Dir Anämie, en Mangel vun roude Bluttzellen, eng Behandlung, fir e Feeler aus Eisen ze maachen?                                   Jo        Nee          ech weess et net


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

      Hutt Dir eng Diagnos vum Kriibs (zum Beispill Melanom, Leukämie, Lymphom ...)?                                                                                  Jo        Nee          ech weess et net


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

   

Hutt Dir eng Schlaganfall, e transiente ischämesche Attack, Epileptik-Anfälle, Krampen (ausserhalb vun der Kandheet), Wiederhuelend Syncope?

                                                                                                                                                                                                                         Jo        Nee          ech weess et net


Pour les femmes Fir Fraen

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

                                                                                                                                                                                                                                                         Oui           Non                  Je ne sais pas

Sidd Dir momentan oder schwätzt Dir an de leschten 6 Méint? Gitt d'Unzuel vun Schwangerschaften, déi Dir während Ärem Liewen gehat hätt: ... ..

                                                                                                                                                                                                                      Jo        Nee          ech weess et net


Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Firwat Froen iwwer Rees? Fir erauszefannen, ob Dir eng Bluttkrankheet erliewt, déi an engem Land (oder Territorium) liewt, wou d'Krankheet ass. Déi folgend Froe si fir Krankheeten ze sichen déi kënnen home begeeschtert sinn (Infektioun vum West Nil Viru, Dengue Féiwer, Chikungunya ...) oder si méi laang oder méi stierwen méi ewéi Méint oder méi spéit no der Heemrees vu Bleib (Malaria, Chagas Krankheet ...) Si kënnen duerch Blut iwwerdroe ginn a kënnen e puer Patiente zu e puer Schwieregkeete beweegen. Eng Verzögerung kann néideg sinn, ier e Blutt huet fir d'Iwwerdroung vun dësen Krankheeten am Empfänger ze vermeiden.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES RISKSEN AN RELATÉIEREN

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

Hutt Dir op d'mannst eemol am Liewen ausserhalb vum europäesche Kontinent gereest? Wann jo, gitt weg an: Nordamerika, Zentral oder Südamerika, Asien, Afrika, Ozeanien
                                                                                                                                                                                                          Jo        Nee          ech weess et net

18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non                  Je ne sais pas

Wann Dir jeemols reest, hut Dir an de leschten 3 Joer baussent dem europäesche Kontinent (souguer fir e Stop)? Wann jo, gitt d'Land (e):

.............................................................................................                                                                                                         Jo        Nee          ech weess et net


19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

   Hutt Dir schonn eng Malaria Attack oder en onerwaarte Féiwer während oder no engem Aufenthalt an engem Land mat der Malaria?          Jo        Nee          ech weess et net

 


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

 

         Hutt Dir Dir am leschte Mount ausserhalb metropolitescher Fratz reesen (och fir eng Arrêt)?

    Wann jo, wielt a wéi: .................................................................                                                                                                   Jo        Nee          ech weess et net

 

 


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

Hutt Dir während 1980 tëscht 1980 an 1996 gekuckt (méi wéi ee Joer kumuléiert)?                                                                                Jo        Nee          ech weess et net


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

Hutt Dir eng Diagnostik vun der Chagas Krankheet gehat?                                                                                                                      Jo        Nee          ech weess et net


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

   War Är Mamm a Südamerika gebuer?                                                                                                                                                Jo        Nee          ech weess et net

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.   Firwat souvill souvill Froen? All Blutdotatioun gëtt systematesch gepréift fir no verschiddener bekannte infektiiv Agencen ze sichen. Dës Froen sinn entwéckelt fir erauszefannen, ob Dir vun engem Agenten infizéiert gouf, deen net am Spendefiskus fonnt gouf, awer dem Empfänger vertraut war.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RISKEN OF BEARING BLOOD TRANSMISSIBLE INFEKTIOUN

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                   Je ne sais pas

Hutt Dir an de leschte 7 Deeg an den Zänndokter gekuckt?                                                                                                                     Jo        Nee          ech weess et net

 


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                     Je ne sais pas

Hutt Dir Féiwen (> 38 ° C), en infektiivt Problem an de leschten 15 Deeg?                                                                                                         Jo        Nee          ech weess et net

 


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

Hutt Dir eng Hautleeschtung oder Infektioun an de leschten 15 Deeg?                                                                                                     Jo        Nee          ech weess et net

 


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

Hutt Dir an deem leschte Mount an engem Kontakt mat engem anotesche Krankheet gekuckt? Wann jo, wat Krankheet?............................................ ................................................ 
                                                                                                                                                                                                                            Jo        Nee          ech weess et net

 


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

Hutt Dir eng Tattoo oder Piercing (och Oueren Piercing) an de leschten 4 Méint?                                                                                               Jo        Nee          ech weess et net

 


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

Hutt Dir an den leschten 4 Méint Kontakt mat menschleche Blut gewiesselt, gestuerwen a bléckt?                                                                    Jo        Nee          ech weess et net


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

Hutt Dir an de leschten 4 Méint bei Akupunktur, Mesotherapie oder Krankefaarf Sklerose behandelt?                                                         Jo        Nee          ech weess et net


31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

Hutt Dir eng Endoskopie (Fibroskopie, Magroskopie, Kolonoskopie ...) an de leschten 4 Méint?                                                                        Jo        Nee          ech weess et net

 


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

Hutt Dir e puer UTIs an de leschten 12 Méint fonnt?                                                                                                                                         Jo        Nee          ech weess et net



Au cours de votre vie Während Ärem Liewen

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

Hutt Dir schonn eng Blutttrubus oder Organtransplantatioun gehat?                                                                                                                    Jo        Nee          ech weess et net

 


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

Hutt Dir eng Cornea oder dura Transplantatioun?                                                                                                                                                Jo        Nee          ech weess et net


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

Hutt Dir d'Wuesshal Hormonbehandlung virun 1989 kritt?                                                                                                                                  Jo        Nee          ech weess et net

 


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

                                                                                                                                                                                                                                                                    Oui     Non        Je ne sais pas

Huet een an Ärer Famill diagnostizéiert mat der Krankheet Creutzfeldt-Jakob, Gertsmann-Sträussler-Scheinker Krankheet, fatal familiären Insomnia?

                                                                                                                                                                                                                              Jo        Nee          ech weess et net

 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Firwat intime Froen? Duerch déi folgend Froe stellen mir fest, ob Dir infizéiert mat dem AIDSvirus (HIV), den Hepatitis B an C Viruses (HBV an HCV) oder dem HTLV Virus. Och wann dës Viren routinéiert fir all Bluttspende maachen, a trotz der Erscheinung vun den verwendeten Tester ass et e Begrëff "Silent Fënster" am Ufank vun enger Veruerteelung, déi sech duerch d'Viren variéiere kann. Während dëser Period bleift de Screeningtest negatif an entdeckt déi erwuessene Infektioun net. Allerdéngs ass de Virus scho am Blutt unzefroen an wann d'Spende stattfënnt während dëser Period kann d'Infektioun während der Transfusion un de Patient übertragen ginn. Liichte Froen déi suergfälteg liest. Dir kënnt dësen Deel vum Frae mam Dokter oder der Infirmière während dem Pre-Service-Interview fäerdeg maachen.



D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

ANER WEIDER RISKSEN FIR BEARING BLOOD TRANSMISSIBLE INFEKTIOUN

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui       Non                Je ne sais pas

Hutt Dir jeemools gefrot fir HIV (AIDS), HBV (Hepatitis B-Virus), HCV (Hepatitis C-Virus) oder HTLV?                                 

                                                                                                                                                                                                                                                  Jo        Nee          ech weess et net

 


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                Oui            Non               Je ne sais pas

Gitt Dir datt Dir e Test fir HIV braucht, HBV, HCV?                                                                                                                                      Jo        Nee          ech weess et net


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                    Oui            Non            Je ne sais pas

Wësst Dir Äert Wësse, eng Persoun ronderëm Iech Hepatitis B?                                                                                                                Jo        Nee          ech weess et net

 


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                   Oui          Non                   Je ne sais pas

Hutt Dir jeemools benotzt, duerch Injektioun, Drogen oder Dopingstoffer, déi net vun engem Dokter verschriwwen ginn (souguer eemol)? Jo       Nee          ech weess et net


41  Dans les quatre derniers mois,​ An de leschte véier Méint,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                             Oui           Non                     Je ne sais pas

Hutt Dir scho méi wéi ee (a) Sexualpartner *?                                Jo        Nee          ech weess et net

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                       Oui           Non                  Je ne sais pas

Wësst Är Kenntnisser, huet Äre Partner e weidere Sexualpartner?                                              Jo        Nee          ech weess et net

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?                Oui           Non                    Je ne sais pas

Hutt Dir eng sexuell iwwergëtt Infektioun (Chlamydien oder gonokoccale Infektioun, Genital Herpes, Syphilis fir zum Beispill)?         Jo        Nee          ech weess et net

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

                                                                                                                                                                                                                                                          Oui             Non               Je ne sais pas

Wësst Är Wëssen, huet Äre Partner eng sexuell iwwergëtt Infektioun (Chlamydia oder Gonococcus Infektioun, Genital Herpes, Syphilis, zum Beispill)?   

                                                                                                                                                                                                                  Jo        Nee          ech weess et net


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                  Oui          Non                  Je ne sais pas

Hutt Dir Sex an Austausch fir Geld oder Drogen an de leschten 12 Méint?                                                                                              Jo        Nee          ech weess et net



43 Pour les hommes  Fir Männer


  • A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

Hutt Dir an de leschten 12 Méint en anere Mann geschloen?                                                                                                                 Jo        Nee          ech weess et net

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                     Oui            Non                   Je ne sais pas

Wann Dir jo op d'Fro virdrun geäntwert hutt, hätt Dir méi wéi ee männleche Partner an de leschten 4 Méint fonnt?                                Jo        Nee          ech weess et net



 44  Pour les femmes Fir Fraen

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas     Hutt Dir Geschlecht mat engem Mann, deen Är Kenntnisser Geschlecht hat mat engem anere Mann an de leschten 12 Méint?               Jo        Nee          ech weess et net



45 Dans les 12 derniers mois An de leschten 12 Méint

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Hutt Dir Geschlecht mat engem Partner, deen, Ärer Erkenntnis:


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

ass infizéiert mat HIV, HCV, HBV oder HTLV?                                                                                                                                     Jo        Nee          ech weess et net

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

benotzt, duerch Injektioun, Drogen oder Dopingstoffer, déi net vun engem Dokter verschriwwen ginn?                                                                  Jo        Nee          ech weess et net

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

Hat Sex an Austausch fir Geld oder Drogen?                                                                                                                              Jo        Nee          ech weess et net

 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

Geméiss den Dispositioune vum Gesetz Nr. 78-17 vum 6. Januar 1978 iwwer Computeren, Dossieren an Fräiheten, informéieren mir datt e puer vun den Informatioun déi Dir Iech beoften, besonnesch am Zesummenhang mam Fraefeier an dem Geescht De Pre-Donatioun-Interview ginn e Sujet vun enger Computerregistrierung vun der Franséischer Bluttstatioun, wéi och verschidde Informatiounen iwwer Iech, déi un der Geleeënheet vun der Spende vum Blutt selwer gesammelt ginn. D'Resultater vun der biologescher Qualifikatioun vun der Spende ginn ënnert der Computerversuergung vun der Franséischer Blos Establishment. Dës Behandlung soll d'Verwaltung vu Blutspendeuren an d'Empfänger gestalten. Dir hutt e Recht op Zougang, a bei der Unerkennung, d'Korrektur an d'Läschung. Fir dës Rechter ze benotzen, kontaktéiert einfach den Direkter vum Bluttgréisst an der Géigend wou d'Sammelplaz situéiert ass. All noutwendeg Moossname ginn ënnerholl fir de Schutz, d'Sécherheet an d'Vertraulechkeet vun den perséinlechen Donnéeë vun der Spend, déi vun eise Servicer während dem Interview vun der Presentatioun vum Don an der Spend un der biologescher Qualifikatioun erreecht gëtt. fir d'net autoriséiert Offenbarung vu veraarbechte Daten, ënner anerem d'Identitéit vum Donateur, d'Gesondheetsinformatioun an d'Resultater vun den Examen zu vermeiden.

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