Traduction pre don afrique vertaling pre geskenk afrika (214.06 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang   

Voor-donasie onderhoud dokument

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang.U word gevra om verskeie vrae oor u gesondheid te beantwoord, maar ook oor u lewenstyl of u reis, om ons te help assesseer of u bloed kan skenk.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Elk van die vrae wat gevra word, is belangrik vir u eie gesondheid en vir die mense wat u bloed sal ontvang. Die veiligheid van die pasiënte hang af van die akkuraatheid van u antwoorde en hierdie noodsaaklikheid van sekuriteit verklaar dat sekere kriteria lei tot die kontraindikasie van die geskenk.

 Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Neem die nodige tyd om hierdie vraelys in sy geheel te lees en af te handel, en beantwoord die vrae opreg. Die antwoorde op die vrae wat in hierdie vraelys gevra word, is verpligtend. Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. As jy nie seker is wat om te doen nie, gaan die boks "Ek weet nie" nie, sodat die vraag spesifiek aangespreek word tydens die voorskenkeronderhoud.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Nadat u dit voltooi het, sal u hierdie vraelys aan die dokter of verpleegster gee wat u sal ontvang. Hy (sy) sal u addisionele vrae vra en u vrae beantwoord.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Aan die einde van hierdie vooronderhoud, teken jy 'n dokument getiteld "onttrekkingsvorm" wat as bewys van jou toestemming vir die neem en opregtheid van jou antwoorde gehou word. Die inligting wat ingesamel word, is vertroulik en onderhewig aan mediese geheimhouding. Wat die vraelys betref, sal dit vernietig word na jou skenking.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras. U het die opsie om die geskenk te gee voor die aanvang daarvan en die moontlikheid om u geskenk te eniger tyd te onderbreek sonder verleentheid of verleentheid.

Merci beaucoup de votre participation au don de sang. Baie dankie vir u deelname aan die bloedskenking.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. Moet nooit bloed aanbied vir die doel om getoets te word nie. Die dokter of verpleegster kan jou vertel waarheen jy gaan.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Hoekom vrae oor jou gesondheid? Om terselfdertyd te soek as jy sonder gevaar kan gee vir die pasiënte wat jou bloed sal ontvang, maar ook vir jouself. So, die vrae poog om te kyk vir siektes en behandelings wat die geskenk kan kontraindikasie vir jou veiligheid en dié van die ontvanger.

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

      GESONDHEIDSTATUS OM BLOED TE GEE

1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                             Oui      Non      Je ne sais pas

      Voel jy fiks om jou bloed te gee                                                                                                                                                                                  Ja         Nee     ek weet nie

2 Avez-vous : 2 Het jy:

• A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                            Oui        Non         Je ne sais pas

         het die afgelope 4 maande 'n dokter geraadpleeg?                                                                                                                                                Ja         Nee     ek weet nie

• B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                            Oui         Non          Je ne sais pas

       Gesondheidsondersoeke (biologiese assessering, X-strale ...) in die afgelope 4 maande gedoen?                                                                          Ja         Nee     ek weet nie

• C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………………................       Oui        Non          Je ne sais pas

geneem medikasie (selfs diegene wat jy elke dag neem)? Indien wel, wanneer en watter? ......................................................... ................                  Ja         Nee     ek weet nie

• D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                                                Oui        Non        Je ne sais pas

    Het die afgelope 15 dae 'n desensitiseringsinspuiting vir allergie gehad?                                                                                                                Ja         Nee     ek weet nie

3 Avez-vous été vacciné(e) :Is jy ingeënt:          

• A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

?      teen hepatitis B?                                                                                                                                                                                                           Ja                  Nee               ek weet nie

• B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                              Oui              Non                Je ne sais pas

    teen ander siektes in die afgelope maand?                                                                                                                                           Ja             Nee             ek weet nie

• C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

     teen tetanus in die laaste 2 jaar (onthou)?                                                                                                                                                 Ja             Nee            ek weet nie

?4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

     Het jy onlangs bloeding gehad (neus, aambeie, swaar tye)?                                                                                                               Ja               Nee               ek weet nie

5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?           Oui               Non                  Je ne sais pas

            Het u gedurende die dae of weke voor borspyn of abnormale kortasem na oefening gevoel?                                                 Ja               Nee                ek weet nie

?6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                   Oui               Non         Je ne sais pas

       Is u die afgelope 2 jaar behandel vir ernstige psoriase?                                                                                                                             Ja               Nee       ek weet nie

7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................            Oui               Non         Je ne sais pas

   Het u 'n siekte wat gereelde mediese monitering vereis? Indien wel, watter een? .................................................. ..............                         Ja              Nee     ek weet nie

8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ?

?Het jy 'n aktiwiteit met fisiese pogings (sport of professionele) beplan, direk na jou skenking?

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….                  Oui         Non     Je ne sais pas

Indien wel, watter een?: ............................................................................                Ja         Nee     ek weet nie

Au cours de votre vie   Gedurende jou lewe

9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui        Non            Je ne sais pas

?          Het u al ooit 'n kardioloog geraadpleeg? Indien wel, hoekom? .................................................. ..................................................                                    Ja         Nee     ek weet nie

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui        Non                Je ne sais pas

      Is u al ooit op of hospitaal gebruik?                                                                                                                                                            Ja         Nee     ek weet nie

?11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non       Je ne sais pas

    Het jy asma gehad, 'n ernstige allergiese reaksie, veral tydens 'n mediese behandeling?                                                                         Ja          Nee      ek weet nie

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non            Je ne sais pas

           Het u 'n bloedstollingsiekte?                                                                                                                                                              Ja            Nee             ek weet nie

13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non              Je ne sais pas

            Het jy bloedarmoede gehad, 'n gebrek aan rooibloedselle, 'n behandeling om ystertekorte te maak?                                                Ja            Nee          ek weet nie

14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

   Het u 'n diagnose van kanker gehad (insluitend melanoom, leukemie, limfoom ...)?                                                                                         Ja             Nee              ek weet nie

15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

Het u 'n beroerte gehad, verbygaande iskemiese aanval, epileptiese aanvalle, aanvalle (buite die kinderjare), herhaalde sinkope?

                                                                                                                                                                                                                                    Ja         Nee     ek weet nie

Pour les femmes Vir vroue

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : ….. Oui    Non     Je ne sais pas

Is jy tans swanger of is jy swanger in die afgelope 6 maande? Dui aan die aantal swangerskappe wat jy gedurende jou lewe gehad het: ... ..                                        Ja         Nee     ek weet nie

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Hoekom vrae oor reis? Om uit te vind of u 'n bloedverwante siekte kan opdoen, terwyl u in 'n land (of gebied) woon waar die siekte teenwoordig is. Die volgende vrae poog om te soek na siektes wat by die huis ongemerk raak (infeksie met Wes-Nile-virus, dengue-koors, chikungunya ...) of vir 'n paar maande of jare na die terugkeer van verblyf (malaria, Chagasiekte ...) stil wees, terwyl Hulle kan deur bloed oorgedra word en lei tot ernstige infeksies by sommige pasiënte. 'N vertraging kan nodig wees voordat bloed gegee word om te voorkom dat oordrag van hierdie siektes aan die ontvanger oorgedra word.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES

 RISIKO'S VERWANTE AAN REIS

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non              Je ne sais pas

As jy al ooit gereis het, het jy die afgelope 3 jaar buite die Europese vasteland gebly (selfs vir 'n tussenstop)? Indien wel, spesifiseer die land (e):.............................................................................................                                                                                                      Ja         Nee     ek weet nie

?19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

     Het u al ooit 'n malaria aanval of onverklaarbare koors gehad tydens of na 'n verblyf in 'n land met malaria?                                         Ja         Nee     ek weet nie

?20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

Het jy die afgelope maand buite die metropolitaanse Frankryk gereis (selfs vir 'n tussenstop)?

Indien wel, spesifiseer waar: ...................................................................................................                                                          Ja               Nee                  ek weet nie

?21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

Het u tussen 1980 en 1996 (meer as 'n jaar gekumuleer) in die Verenigde Koninkryk gebly?                                                                  Ja               Nee                 ek weet nie

?22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

Het u 'n diagnose van Chagasiekte gehad?                                                                                                                                                 Ja               Nee               ek weet nie

?23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

   Was jou moeder in Suid-Amerika gebore?                                                                                                                                                Ja                Nee                ek weet nie

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur. Waarom sulke gevarieerde vrae? Elke bloedskenking word stelselmatig getoets om 'n aantal bekende aansteeklike middels te soek. Hierdie vrae is ontwerp om uit te vind of u besmet is deur 'n agent wat nie op die skenking bespeur is nie maar aan die ontvanger oorgedra kan word.

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RISIKO'S VAN BLAUWOORDELBARE INFEKSIE

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                Je ne sais pas

Het u die afgelope 7 dae na die tandarts gegaan?                                                                                                                                   Ja               Nee              ek weet nie

?25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                   Je ne sais pas

Het u koors (> 38 ° C) gehad, 'n aansteeklike probleem in die laaste 15 dae?                                                                                          Ja             Nee                ek weet nie

?26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

Het u die afgelope 15 dae 'n velbesering of infeksie gehad?                                                                                                                     Ja                Nee                   ek weet nie

?27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

?28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

Het u die afgelope 4 maande 'n tatoeëermerk of piercing (insluitend oorringing) gehad?                                                                                            Ja         Nee           ek weet nie

?29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

Het u die afgelope 4 maande met menslike bloed in aanraking gekom met steek, wond of projeksie?                                                               Ja               Nee         ek weet nie

?30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

Is u die afgelope 4 maande behandel met akupunktuur-, mesoterapie- of spataarsklerose?                                                                           Ja                  Nee     ek weet nie

?31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

Het u die afgelope 4 maande 'n endoskopie (fibroskopie, gastroskopie, kolonoskopie ...) gehad?                                                                        Ja               Nee             ek weet nie

?32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

Het u al die afgelope 12 maande verskeie UTI's gehad?                                                                                                                                       Ja          Nee            ek weet nie

Au cours de votre vie  Gedurende jou lewe

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

Het u al ooit 'n bloedoortapping of orgaanoorplanting gehad?                                                                                                                       Ja                  Nee       ek weet nie

?34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

Het u 'n kornea of dura-oorplanting gehad?                                                                                                                                                               Ja              Nee           ek weet nie

?35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

Het u 'n groeihormoonbehandeling voor 1989 ontvang?                                                                                                                                          Ja             Nee           ek weet nie

?36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?            Oui     Non        Je ne sais pas

Is daar iemand in jou familie met die Creutzfeldt-Jakob-siekte, Gertsmann-Sträussler-Scheinker-siekte, dodelike familiale slapeloosheid gediagnoseer?  Ja      Nee     ek weet nie

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Waarom intieme vrae? Deur die volgende vrae ondersoek ons of u besmet is met die VIGS-virus (MIV), die hepatitis B en C virusse (HBV en HCV) of die HTLV-virus. Inderdaad, selfs al word hierdie virusse gereeld gekeur vir elke bloedskenking, en ten spyte van die gebruik van die toetse wat gebruik word, is daar 'n tydperk genoem 'stil venster' aan die begin van 'n besmetting waarvan die duur volgens die virusse veranderlik is. Gedurende hierdie tydperk bly die siftingstoets negatief en word die verlangde infeksie nie opgespoor nie. Die virus is egter reeds in die bloed teenwoordig en indien die skenking gedurende hierdie tydperk plaasvind, kan die infeksie tydens die transfusie na die pasiënt oorgedra word. Lees die vrae hieronder aandagtig deur. U sal hierdie gedeelte van die vraelys tydens die voordiensonderhoud met die dokter of verpleegkundige kan voltooi.

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

ANDER RISIKO'S VAN OOR BLAUWOORDELBARE INFEKSIE

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?       Oui       Non        Je ne sais pas

Het jy al ooit positief getoets vir MIV (VIGS), HBV (hepatitis B virus), HCV (hepatitis C virus) of HTLV?                                                                           Ja         Nee     ek weet nie

?38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                       Oui            Non           Je ne sais pas

Dink jy jy benodig 'n toets vir MIV, HBV, HCV?                                                                                                                                                               Ja           Nee        ek weet nie

39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                       Oui            Non            Je ne sais pas

Om jou kennis te hê, het iemand rondom jou hepatitis B?                                                                                                                                            Ja            Nee         ek weet nie

?40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                        Oui          Non          Je ne sais pas

Het jy al ooit gebruik, deur middel van inspuiting, dwelms of dwelms wat nie deur 'n dokter voorgeskryf is nie (selfs een keer)?                    Ja         Nee     ek weet nie

41 Dans les quatre derniers mois,?In die afgelope vier maande,

• A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                                                                                        Oui            Non          Je ne sais pas

Het u meer as een (a) seksmaat gehad?                                                                                                        Ja         Nee           ek weet nie

• B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                         Oui            Non            Je ne sais pas

Het u maat 'n ander seksmaat gehad?                                                                                                            Ja         Nee          ek weet nie

• C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?             Oui           Non             Je ne sais pas

Het u 'n seksueel oordraagbare infeksie gehad (chlamydia of gonokokkale infeksie, genitale herpes, sifilis byvoorbeeld)?                          Ja         Nee              ek weet nie

• D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?              Oui     Non     Je ne sais pas

Het u 'n seksueel oordraagbare infeksie gehad (chlamydia of gonokokkale infeksie, genitale herpes, sifilis byvoorbeeld)?...                                               Ja      Nee     ek weet nie

42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                                                    Oui   Non  Je ne sais pas Het jy die afgelope 12 maande seks gehad in ruil vir geld of dwelms?                                                                                                                                           Ja   Nee  ek weet nie

43 Pour les hommes  Vir mans

• A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

Het jy die afgelope 12 maande seks gehad met 'n ander man?                                                                                                                Ja                 Nee                ek weet nie

• B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                               Oui            Non                           Je ne sais pas

As jy ja geantwoord het op die vorige vraag, het jy al die afgelope 4 maande meer as een manlike vennoot gehad?                                Ja               Nee                   ek weet nie

 44  Pour les femmes Vir vroue

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas 

Het jy seks gehad met 'n man wat in die afgelope 12 maande seks gehad het met 'n ander man?                                                                       Ja               Nee          ek weet nie

45 Dans les 12 derniers mois In die afgelope 12 maande

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Het jy seks gehad met 'n maat wat, na jou wete:

• A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

Is besmet met MIV, HCV, HBV of HTLV?                                                                                                                                               Ja               Nee                   ek weet nie

• B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

Gebruik, deur middel van inspuiting, dwelms of dwelms wat nie deur 'n dokter voorgeskryf is nie?                                                      Ja               Nee                   ek weet nie

• C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

seks gehad in ruil vir geld of dwelms?                                                                                                                                                     Ja               Nee                   ek weet nie

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

Ingevolge die bepalings van Wet No. 78-17 van 6 Januarie 1978 met betrekking tot rekenaars, lêers en vryhede, stel ons u in kennis dat sommige van die inligting wat u aangevra het veral in verband met die vraelys en voorspel Voor-donasie onderhoud sal die onderwerp wees van 'n rekenaarregistrasie deur die Franse Bloedvestiging, asook sekere inligting oor u wat ingesamel is by die skenking van die bloed self. Die biologiese kwalifikasie resultate van die skenking sal onderhewig wees aan rekenaarverwerking deur die Franse Bloedvestiging. Hierdie behandeling is bedoel om die bestuur van bloedskenkers en ontvangers toe te laat. U het toegangsreg, en in geval van onakkuraatheid, regstelling en skrapping. Om hierdie regte uit te oefen, kontak bloot die direkteur van die bloedinstelling in die gebied waar die versamelingsplek geleë is. Alle nodige maatreëls word getref om die beskerming, sekuriteit en vertroulikheid van die skenker se persoonlike data wat deur ons dienste verskaf word, te verseker tydens die voor-donasie-onderhoud en donasie insluitende die biologiese kwalifikasie resultate van die skenking, sodat Om die ongemagtigde openbaarmaking van verwerkte data te voorkom, insluitende die identiteit van die skenker, gesondheidsinligting en die uitslae van eksamens.