traduction predon créole haïtien Tradiksyon kreyòl ayisyen

Traduction predon creole haitien tradiksyon kreyol ayisyen (201.95 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Dokiman entèvyou pre-don

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Yo mande w pou reponn plizyè kesyon sou sante ou, men tou sou fòm ou oswa vwayaj ou yo, ede nou evalye si ou ka bay san ou. Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Chak kesyon yo poze enpòtan pou pwòp sante ou ak pou moun ki pral resevwa san ou. Sekirite nan pasyan yo depann sou presizyon repons ou yo ak enperatif sa a nan sekirite eksplike ke sèten kritè mennen nan contra-endikasyon a bay kado a.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Pran tan ki nesesè pou li epi ranpli kesyonè sa a antyèman, epi reponn kesyon yo sensèman. Repons kesyon ki nan kesyonè sa a obligatwa.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Si ou pa fin sèten kisa pou w fè, tcheke bwat "Mwen pa konnen" pou kesyon an adrese espesyalman pandan entèvyou pre-donasyon an.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations.

Apre w fin ranpli li, ou pral bay kesyonè sa a doktè a oswa enfimyè ki pral resevwa ou. Li (li) ap mande ou kesyon adisyonèl ak reponn kesyon ou yo.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Nan fen entèvyou pre-sa a, ou pral siyen yon dokiman ki rele "fòm retrè" ki kenbe kòm prèv konsantman ou pou pran ak senserite repons ou yo. Enfòmasyon yo kolekte yo konfidansyèl ak sijè a sekrè medikal. Kòm pou kesyonè a, li pral detwi apre don ou.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras . Ou gen posiblite pou w bay kado a anvan kòmansman li ak posibilite pou entewonp kado ou a nenpòt ki lè san anbarasman oswa anbarasman.

Merci beaucoup de votre participation au don de sang. Mèsi anpil pou patisipasyon ou nan don san

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. Pa janm ofri san pou fè tès la. Doktè a oswa enfimyè a ka di w ki kote pou w ale pou sa.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Poukisa kesyon sou sante ou? Pou chèche nan menm tan an si ou ka bay san danje pou pasyan yo ki pral resevwa san ou, men tou pou tèt ou. Kidonk, kesyon yo vize pou chèche maladi ak tretman ki ta ka kontranse kado a pou sekirite ou ak sa ki nan moun k ap resevwa a.

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG Estati sante pou bay san

1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang Oui Non Je ne sais pas

Ou santi ou anfòm bay san ou repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

2 Avez-vous : Ou:

A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

konsilte yon doktè nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

fè egzamen sante (evalyasyon byolojik, radyografi ...) nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………….......... Oui Non Je ne sais pas

pran medikaman (menm moun ou pran chak jou)? Si se konsa, ki lè ak ki? ................................................... .......... repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ? Oui Non Je ne sais pas

te gen yon piki desensibilizasyon pou alèji nan 15 dènye jou yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

3 Avez-vous été vacciné(e) :Èske w te pran vaksen an :

A contre l’hépatite B ? Oui Non Je ne sais pas

? kont epatit B? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

B contre d’autres maladies dans le dernier mois ? Oui Non Je ne sais pas

kont lòt maladi nan dènye mwa a? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ? Oui Non Je ne sais pas

kont tetanòs nan 2 dènye ane yo (sonje)? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w fèk te senyen (nen, emoroid, peryòd lou)? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te santi ou nan jou yo oswa semèn anvan doulè nan pwatrin oswa kout souf nòmal apre egzèsis? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te trete nan 2 dènye ane yo pou psoriasis grav? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ...................................................................................................... Oui Non Je ne sais pas

Èske ou gen yon maladi ki egzije pou yo swiv regilyèman medikal? Si se wi, ki youn? .......................................................... .. repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Eske ou te planifye yon aktivite avèk efò fizik (espò oswa pwofesyonèl) touswit apre don ou?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui Non Je ne sais pas

Si se wi, ki youn? ........................................................................... repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Au cours de votre vie Pandan lavi ou

9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? ..................................................................................................... Oui Non Je ne sais pas

? Èske w te janm konsilte yon kadyològ? Si se konsa, poukisa? .................................................. ............................ repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te janm te opere sou oswa entène lopital? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te gen opresyon, yon reyaksyon alèjik grav, sitou pandan yon tretman medikal? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w gen yon maladi kayo san? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ? Oui Non Je ne sais pas

?Èske ou te gen anemi, yon mank de globil wouj nan san, yon tretman pou fè yon mank fè? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te fè yon dyagnostik kansè (tankou melanom, lesemi, lenfom ...)? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

Oui Non Je ne sais pas

Èske w te gen yon konjesyon serebral, pasajè atak ischemik, malkadi malkadi, kriz (deyò anfans), senkop repete?

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Pour les femmes Pou fanm

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

Oui Non Je ne sais pas

Èske w aktyèlman ansent oswa ou te ansent nan 6 dènye mwa yo? Endike kantite gwosès ou te genyen pandan lavi ou: ...

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Poukisa kesyon sou vwayaj? Pou chèche konnen si ou ta ka pote yon maladi ki transmèt nan san akeri pandan w ap viv nan yon peyi (oswa teritwa) kote maladi a se prezan. Kesyon ki annapre yo vize pou chèche maladi ki ka inapèsi nan kay la (enfeksyon ak viris West Nile, lafyèv deng, chikungunya ...) oswa rete an silans pou plizyè mwa oswa ane apre retounen nan rete (malarya, maladi Chagas ...), pandan y ap yo ka transmèt pa san epi mennen nan enfeksyon grav nan kèk pasyan. Yon reta ka nesesè anvan ou bay san pou anpeche transmisyon maladi sa yo bay moun k ap resevwa a.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES RISYON KI GEN POU VOYE

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te vwayaje omwen yon fwa nan lavi ou andeyò kontinan Ewopeyen an? Si se wi, tanpri presize: Amerik di Nò, Santral oswa Amerik di Sid, Azi, Afrik, Oceania

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : ………………………………………………………………………………… Oui Non Je ne sais pas

Si ou te janm vwayaje, èske ou te rete nan 3 dènye ane yo andeyò kontinan Ewopeyen an (menm pou yon stopove)? Si se wi, presize peyi a (yo):............................................................................................. repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te janm gen yon atak malarya oswa san rezon lafyèv pandan oswa apre yon rete nan yon peyi ki gen malarya? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où : ……………………………………………………………………………………… Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te vwayaje andeyò Lafrans metwopoliten nan dènye mwa a (menm pou yon stopove)?

Si wi, presize kote: ................................................................................................... repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te rete (plis pase yon lane ki te korespondan) nan UK a ant 1980 ak 1996? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te fè yon dyagnostik pou maladi Chagas? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ? Oui Non Je ne sais pas

Èske manman ou te fèt nan Amerik di Sid? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur. Poukisa kesyon sa yo varye? Chak don san sistematik teste pou fè rechèch sou yon kantite ajan li te ye ki gen enfeksyon. Kesyon sa yo fèt pou chèche konnen si ou te enfekte pa yon ajan ki pa te detekte sou don la men transmisib pou moun k ap resevwa a.

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RIS KI KI KOTE KI KA BEZWEN enfeksyon san transmisyon

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te nan dantis la nan 7 dènye jou yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ? Oui Non Je ne sais pas

? Èske ou te gen lafyèv (> 38 ° C), yon pwoblèm enfeksyon nan dènye 15 jou yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te gen yon enfeksyon nan blesi po oswa nan dènye 15 jou yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

Oui Non Je ne sais pas

Èske w te an kontak avèk yon moun ki gen yon maladi kontajye nan dènye mwa a? Si wi, ki maladi? ............................................

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te gen yon tatoo oswa w pèse kò w (ki gen ladan w pèsepsyon nan zòrèy) nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te an kontak avèk san moun pa pike, blesi oswa pwojeksyon nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te trete ak akuponktur, mezoterapi oswa skleroz venn varis nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te gen yon andoskopi (fibwoskòp, gastroskopi, koloskopi ...) nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te gen UTIs miltip nan 12 mwa ki sot pase yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Au cours de votre vie Pandan lavi ou

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te janm gen yon transfizyon san oswa transplantasyon ògàn? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te gen yon grèf kornin oswa Doura? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te resevwa tretman òmòn kwasans anvan 1989? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?

Oui Non Je ne sais pas

Èske gen nenpòt moun ki nan fanmi ou te dyagnostike ak Creutzfeldt-Jakob maladi, Gertsmann-Sträussler-Scheinker maladi, fatal lensomni fanmi ...

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Poukisa kesyon entim? Avèk kesyon sa yo, nou ap envestige si ou te enfekte ak viris SIDA (VIH), viris epatit B ak C (HBV ak HCV) oswa viris HTLV. Vreman vre, menm si viris sa yo yo regilyèman tès depistaj pou chak don san, e malgre pèfòmans nan tès yo itilize yo, gen yon peryòd ki rele "silans fenèt" nan kòmansman an nan yon kontaminasyon ki dire se varyab selon viris yo. Pandan peryòd sa a, tès depistaj la rete negatif epi li pa detekte enfeksyon ou vle a. Sepandan, viris la deja prezan nan san an ak si don an pran plas pandan peryòd sa a, enfeksyon an ka transmèt bay pasyan an pandan transfizyon an. Li kesyon anba yo ak anpil atansyon. Ou pral kapab ranpli pati sa a nan kesyonè a ak doktè a oswa enfimyè a pandan entèvyou a pre-sèvis.

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

LT RIS KI KOTE YO KI GEN sanglan enfeksyon

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?

Oui Non Je ne sais pas

Èske w janm teste pozitif pou VIH (SIDA), VHB (viris epatit B), VHC (viris epatit C) oswa HTLV?

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou panse ou bezwen yon tès pou VIH, HBV, HCV? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ? Oui Non Je ne sais pas

Konnen ou, èske yon moun bò kote ou gen epatit B? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

?40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te janm itilize, pa piki, dwòg oswa sibstans ki sou dopan pa preskri pa yon doktè (menm yon fwa)?

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

41 Dans les quatre derniers mois,?Nan kat dènye mwa yo,

A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ? Oui Non Je ne sais pas

Eske ou te gen plis pase yon (yon) patnè seksyèl *? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ? Oui Non Je ne sais pas

patnè ou te konnen ke li te gen yon lòt patnè seksyèl? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ? Oui Non Je ne sais pas

Èske ou te gen yon enfeksyon moun pran nan fè sèks (klamidya oswa enfeksyon gonokoksik, èpès jenital, sifilis pou egzanp)? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?

Oui Non Je ne sais pas

Konnen ou, èske patnè ou te gen yon enfeksyon moun pran nan fè sèks (enfeksyon Klamidya oswa Gonococcus, èpès jenital, sifilis, pou egzanp)?

repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te fè sèks an echanj pou lajan oswa dwòg nan 12 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

43 Pour les hommes Pou gason

A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ? Oui Non Je ne sais pas

Èske w te fè sèks nan 12 dènye mwa yo ak yon lòt moun? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas

Si ou reponn wi pou kesyon anvan an, èske ou te gen plis pase yon sèl patnè gason nan 4 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

44 Pour les femmes Pou fanm

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ? Oui Non Je ne sais pas Èske w te fè sèks ak yon nonm ki, nan konesans ou, te fè sèks ak yon lòt moun nan 12 dènye mwa yo? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

45 Dans les 12 derniers mois Nan 12 dènye mwa yo

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Èske w te fè sèks ak yon patnè ki, nan konesans ou:

A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ? Oui Non Je ne sais pas

enfekte ak VIH, HCV, HBV oswa HTLV? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ? Oui Non Je ne sais pas

itilize pa piki, dwòg oswa sibstans dopan pa yon doktè preskri? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ? Oui Non Je ne sais pas

te fè sèks an echanj pou lajan oswa dwòg? repons lan se wi / pa / Mwen pa konnen

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

Dapre dispozisyon ki nan Lwa No 78-17 nan, 6 janvye 1978 ki gen rapò ak òdinatè, dosye ak libète, nou enfòme ou ke kèk nan enfòmasyon yo mande ou an patikilye an koneksyon avèk kesyonè a ak predon. entèvyou pre-don pral sijè a nan yon anrejistreman òdinatè pa etablisman an franse franse kòm byen ke sèten enfòmasyon sou ou ranmase nan okazyon an nan don nan san tèt li. Rezilta kalifikasyon biyolojik don yo pral sijè a tretman òdinatè pa etablisman an franse franse. Se tretman sa a gen entansyon pèmèt jesyon an nan donatè san ak moun ki resevwa. Ou gen yon dwa pou jwenn aksè, ak nan ka ta gen enfidelite, redresman ak sipresyon. Pou egzèse dwa sa yo, senpleman kontakte direktè etablisman san an nan zòn kote lokal koleksyon an ye. Yo pran tout mezi nesesè pou asire pwoteksyon, sekirite ak konfidansyalite done pèsonèl donatè a bay ak kolekte pa sèvis nou yo pandan entèvyou pre-donasyon an ak don ki gen ladan rezilta biyolojik kalifikasyon don an, konsa anpeche divilgasyon san otorizasyon done trete, ki gen ladan idantite a nan donatè a, enfòmasyon sou sante ak rezilta yo nan egzamen.