Traduction predon holandais nederlandse predonvertaling (201.78 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Pre-donatie interview document

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang.U wordt gevraagd om verschillende vragen over uw gezondheid te beantwoorden, maar ook over uw levensstijl of uw reizen, om ons te helpen beoordelen of u uw bloed kunt doneren.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don.Elk van de gestelde vragen is belangrijk voor uw eigen gezondheid en voor de mensen die uw bloed zullen ontvangen. De veiligheid van de patiënten hangt af van de nauwkeurigheid van uw antwoorden en deze gebodigheid van veiligheid verklaart dat bepaalde criteria leiden tot de contra-indicatie voor het geschenk.

 Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires.Neem de tijd die nodig is om deze vragenlijst in zijn geheel te lezen en in te vullen en beantwoord de vragen oprecht. De antwoorden op de vragen die in deze vragenlijst worden gesteld, zijn verplicht.Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Als u niet zeker weet wat u moet doen, vinkt u het vakje 'Ik weet het niet' aan, zodat de vraag tijdens het pre-donatie-interview specifiek aan de orde komt.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Nadat u deze hebt ingevuld, geeft u deze vragenlijst door aan de arts of verpleegkundige die u ontvangt. Hij (zij) zal u aanvullende vragen stellen en uw vragen beantwoorden.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

La sfâr?itul acestui pre-interviu, ve?i semna un document intitulat "Formular de retragere", care este p?strat ca dovad? a consim??mântului dumneavoastr? fa?? de luarea ?i sinceritatea r?spunsurilor dumneavoastr?. Informa?iile colectate sunt confiden?iale ?i sunt supuse secretului medical. În ceea ce prive?te chestionarul, acesta va fi distrus dup? donare.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.U hebt de mogelijkheid om het geschenk voor het begin op te geven en de mogelijkheid om uw geschenk op elk moment te onderbreken zonder te schamen of te schamen.

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.Heel erg bedankt voor uw deelname aan bloeddonatie

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela.Bied nooit bloed aan om getest te worden. De arts of verpleegkundige kan u vertellen waar u voor kunt gaan.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Waarom vragen over je gezondheid? Om tegelijkertijd te zoeken of u kunt geven zonder gevaar voor de patiënten die uw bloed zullen ontvangen, maar ook voor uzelf. De vragen zijn dus gericht op het zoeken naar ziekten en behandelingen die een contra-indicatie kunnen vormen voor het geschenk voor uw veiligheid en dat van de ontvanger..

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

      GEZONDHEIDSTATUS OM BLOED TE GEVEN

1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                             Oui      Non      Je ne sais pas

      Voel je je fit om je bloed te geven?                                                                                                                                                                                  Ja      Nee   Ik weet het niet

• A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                            Oui        Non         Je ne sais pas

          een arts geraadpleegd in de afgelopen 4 maanden?                                                                                                                                             Ja        Nee     Ik weet het niet

• B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                            Oui         Non          Je ne sais pas

        uitgevoerde gezondheidsonderzoeken (biologische beoordeling, röntgenfoto's ...) in de afgelopen 4 maanden?                                                  Ja         Nee     Ik weet het niet

• C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………………................       Oui        Non          Je ne sais pas

ingenomen medicatie (zelfs degenen die u elke dag gebruikt)? Zo ja, wanneer en welke? ......................................................... ................                   Ja          Nee   Ik weet het niet

• D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                                                Oui        Non        Je ne sais pas

    had een desensitisatie-injectie voor allergie in de afgelopen 15 dagen?                                                                                                                  Ja         Nee Ik weet het niet

3 Avez-vous été vacciné(e) :Ben je gevaccineerd:          

• A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

?       tegen hepatitis B?                                                                                                                                                                                  Ja                Nee           Ik weet het niet    

• B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                              Oui              Non                Je ne sais pas

    tegen andere ziekten in de afgelopen maand?                                                                                                                               Ja               Nee            Ik weet het niet

• C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

      tegen tetanus in de afgelopen 2 jaar (recall)?                                                                                                                                   Ja              Nee            Ik weet het niet

?4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

     Heb je onlangs bloedingen gehad (neus, aambeien, zware menstruatie)?                                                                                           Ja             Nee            Ik weet het niet

5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?           Oui               Non                  Je ne sais pas

             Heeft u zich na de training in de dagen of weken vóór borstpijn of abnormaal kortademig gevoel gevoeld?                                Ja                Nee           Ik weet het niet

?6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                   Oui               Non         Je ne sais pas

       Bent u in de afgelopen 2 jaar behandeld voor ernstige psoriasis?                                                                                                             Ja              Nee    Ik weet het niet

7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................            Oui               Non         Je ne sais pas

    Heeft u een ziekte die regelmatige medische controle vereist? Zo ja, welke? .................................................. .................................................. .. Ja           Nee     Ik weet het niet

8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? ?Heb je een activiteit gepland met fysieke inspanningen (sport of professioneel) vlak na je donatie?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui    Non     Je ne sais pas

Zo ja, welke: ............................................................................ Ja Nee Ik weet het niet

Au cours de votre vie   Tijdens je leven

9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui        Non            Je ne sais pas

?          Heb je ooit een cardioloog geraadpleegd? Zo ja, waarom? .................................................. ..................................................                                           Ja        Nee             Ik weet het niet

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui        Non                Je ne sais pas

      Ben je ooit geopereerd of in het ziekenhuis geweest?                                                                                                                                   Ja      Nee          Ik weet het niet

?11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non       Je ne sais pas

     Heeft u astma gehad, een ernstige allergische reactie, vooral tijdens een medische behandeling?                                                          Ja           Nee   Ik weet het niet

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non            Je ne sais pas

           Heeft u een bloedstollingsziekte?                                                                                                                                                        Ja           Nee         Ik weet het niet

13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non              Je ne sais pas

            Heb je bloedarmoede gehad, een gebrek aan rode bloedcellen, een behandeling om een gebrek aan ijzer te compenseren?         Ja            Nee          Ik weet het niet

14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

   Heeft u een diagnose van kanker gehad (inclusief melanoom, leukemie, lymfoom ...)?                                                                                    Ja         Nee              Ik weet het niet

15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

Heeft u een beroerte gehad, voorbijgaande ischemische aanval, epileptische aanvallen, toevallen (buiten de kindertijd), herhaalde syncope?

                                                                                                                                                                                                                                        Ja     Nee       Ik weet het niet

Pour les femmes Voor vrouwen

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : ….. Oui    Non     Je ne sais pas

Bent u momenteel zwanger of bent u zwanger geweest in de afgelopen 6 maanden? Geef het aantal zwangerschappen aan dat je tijdens je leven hebt gehad: ... ..          Ja     Nee      Ik weet het niet

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Waarom vragen over reizen? Om te weten te komen of u een door bloed overdraagbare aandoening zou kunnen hebben die is verworven tijdens het leven in een land (of gebied) waar de ziekte aanwezig is. De volgende vragen zijn gericht op het zoeken naar ziektes die thuis misschien onopgemerkt blijven (infectie met West-Nijlvirus, dengue-koorts, chikungunya ...) of die enkele maanden of jaren na de terugkeer van het verblijf (malaria, de ziekte van Chagas ...) stil zijn, terwijl ze kunnen worden overgebracht door bloed en bij sommige patiënten tot ernstige infecties leiden. Een vertraging kan nodig zijn voordat bloed wordt toegediend om overdracht van deze ziekten naar de ontvanger te voorkomen.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES

 RISICO'S DIE VERBAND HOUDEN MET REIZEN

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non              Je ne sais pas

Als je ooit hebt gereisd, ben je dan de afgelopen 3 jaar buiten het Europese continent gebleven (zelfs voor een tussenstop)? Zo ja, vermeld de landen (en): .............................................................................................                                                                                                               Ja         Nee             Ik weet het niet

?19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

     Heeft u ooit een malaria-aanval of onverklaarde koorts gehad tijdens of na een verblijf in een land met malaria?                                  Ja        Nee     Ik weet het niet

?20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

Ben je de afgelopen maand buiten het grootstedelijke Frankrijk gereisd (zelfs voor een tussenstop)?

Zo ja, geef aan waar: ...................................................................................................                                                                      Ja              Nee              Ik weet het niet

?21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

Ben je tussen 1980 en 1996 in het Verenigd Koninkrijk (meer dan een jaar gecumuleerd) gebleven?                                                     Ja               Nee            Ik weet het niet

?22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

Heeft u een diagnose van de ziekte van Chagas gehad?                                                                                                                            Ja             Nee           Ik weet het niet

?23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

   Is je moeder in Zuid-Amerika geboren?                                                                                                                                                      Ja               Nee            Ik weet het niet

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.Waarom zulke gevarieerde vragen? Elke bloeddonatie wordt systematisch getest om te zoeken naar een aantal bekende infectieuze agentia. Deze vragen zijn bedoeld om te achterhalen of u bent geïnfecteerd door een agent die niet op de donatie is gedetecteerd maar overdraagbaar is voor de ontvanger.?

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RISICO'S VAN LAGEREN BLOED OVERDRAAGBARE INFECTIE

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                Je ne sais pas

Ben je de afgelopen 7 dagen naar de tandarts geweest?                                                                                                                       Ja              Nee          Ik weet het niet

?25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                   Je ne sais pas

Heeft u koorts (> 38 ° C) gehad, een infectueus probleem in de afgelopen 15 dagen?                                                                                                    Ja               Nee                   Ik weet het niet

?26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

Heeft u in de afgelopen 15 dagen een huidlaesie of infectie gehad?                                                                                                     Ja              Nee                Ik weet het niet

?27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

?28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

Heb je de laatste 4 maanden een tatoeage of piercing (inclusief oorpiercing) gehad?                                                                                               Ja           Nee      Ik weet het niet

?29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

Bent u in de laatste 4 maanden in contact geweest met menselijk bloed door prikken, wonden of projectie?                                                      Ja             Nee        Ik weet het niet

?30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

Bent u in de afgelopen 4 maanden behandeld met acupunctuur, mesotherapie of spatader-sclerose?                                                             Ja              Nee       Ik weet het niet

?31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

Heeft u in de afgelopen 4 maanden een endoscopie gehad (fibroscopie, gastroscopie, colonoscopie ...)?                                                      Ja              Nee      Ik weet het niet

?32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

Heeft u in de afgelopen 12 maanden meerdere UTI's gehad?                                                                                                                                  Ja        Nee            Ik weet het niet

Au cours de votre vie Tijdens je leven

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

Heeft u ooit een bloedtransfusie of orgaantransplantatie gehad?                                                                                                                   Ja                Nee    Ik weet het niet

?34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

Heb je een hoornvlies- of dura-transplantatie gehad?                                                                                                                                            Ja               Nee      Ik weet het niet

?35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

Heeft u vóór 1989 een behandeling met groeihormoon gehad?                                                                                                                        Ja           Nee         Ik weet het niet

?36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?        Oui     Non        Je ne sais pas

Is er bij iemand in uw familie een diagnose gesteld van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, de ziekte Gertsmann-Sträussler-Scheinker, fatale familiale slapeloosheid?                Ja     Nee        Ik weet het niet

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon.Waarom intieme vragen? Aan de hand van de volgende vragen, onderzoeken we of u besmet bent met het AIDS-virus (HIV), de hepatitis B- en C-virussen (HBV en HCV) of het HTLV-virus. Zelfs als deze virussen routinematig worden gescreend op elke bloeddonatie, en ondanks de prestaties van de gebruikte tests, is er een periode die 'stille periode' wordt genoemd aan het begin van een besmetting waarvan de duur variabel is in overeenstemming met de virussen. Tijdens deze periode blijft de screeningstest negatief en wordt de gewenste infectie niet gedetecteerd. Het virus is echter al in het bloed aanwezig en als de donatie plaatsvindt tijdens deze periode, kan de infectie tijdens de transfusie aan de patiënt worden overgedragen. Lees onderstaande vragen zorgvuldig door. U kunt dit deel van de vragenlijst invullen met de arts of de verpleegkundige tijdens het pre-servicegesprek.

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

ANDERE RISICO'S VAN LAGEREN BLOED ZENDBARE INFECTIE

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?       Oui       Non        Je ne sais pas

Heb je ooit positief getest op HIV (AIDS), HBV (hepatitis B-virus), HCV (hepatitis C-virus) of HTLV?                                                                                                  Ja         Nee     Ik weet het niet

?38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                       Oui            Non           Je ne sais pas

Denk je dat je een test nodig hebt voor HIV, HBV, HCV?                                                                                                                                        Ja       Nee      Ik weet het niet

39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                       Oui            Non            Je ne sais pas

Heeft iemand om u heen voor uw kennis hepatitis B?                                                                                                                                           Ja           Nee     Ik weet het niet

?40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                        Oui          Non          Je ne sais pas

Heeft u ooit, door injectie, drugs of dopingmiddelen gebruikt die niet door een arts zijn voorgeschreven (zelfs één keer)?                               Ja          Nee    Ik weet het niet

41 Dans les quatre derniers mois,?In de afgelopen vier maanden

• A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ? Oui Non Je ne sais pas

Heb je meer dan één (een) seksuele partner * gehad? Ja Nee Ik weet het niet

• B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ? Oui Non Je ne sais pas

Heeft uw partner voor zover u weet een andere seksuele partner? Ja Nee Ik weet het niet

• C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ? Oui Non Je ne sais pas

Heeft u een seksueel overdraagbare aandoening gehad (chlamydia of gonokokkeninfectie, genitale herpes, syfilis bijvoorbeeld)? Ja Nee Ik weet het niet

• D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?              Oui     Non     Je ne sais pas

Heeft uw partner, voor zover u weet, een seksueel overdraagbare aandoening (Chlamydia of Gonococcus-infectie, genitale herpes, Syphilis, bijvoorbeeld)? Ja Nee Ik weet het niet

42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                                                    Oui   Non  Je ne sais pas Heb je in de afgelopen 12 maanden seks gehad in ruil voor geld of drugs?                                                                                                                                 Ja Nee Ik weet het niet

43 Pour les hommes  Voor mannen

• A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

Heb je de afgelopen 12 maanden seks gehad met een andere man?                                                                                                    Ja              Nee                Ik weet het niet

• B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                               Oui            Non                           Je ne sais pas

Als u 'ja' hebt geantwoord op de vorige vraag, heeft u in de afgelopen 4 maanden meer dan één mannelijke partner gehad?                  Ja             Nee                   Ik weet het niet

 44  Pour les femmes Voor vrouwen

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas 

Heb je seks gehad met een man die, voor zover je weet, in de afgelopen 12 maanden seks heeft gehad met een andere man?                           Ja          Nee       Ik weet het niet

45 Dans les 12 derniers mois In de afgelopen 12 maanden

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Heb je seks gehad met een partner die, voor zover je weet:

• A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

is besmet met HIV, HCV, HBV of HTLV?                                                                                                                                                  Ja           Nee               Ik weet het niet

• B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

gebruikt, door injectie, drugs of dopingmiddelen niet voorgeschreven door een arts?                                                                       Ja          Nee             Ik weet het niet

• C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

seks gehad in ruil voor geld of drugs?                                                                                                                                                     Ja            Nee               Ik weet het niet

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

In overeenstemming met de bepalingen van Wet nr. 78-17 van 6 januari 1978 met betrekking tot computers, bestanden en vrijheden, informeren wij u dat sommige van de informatie die u wordt gevraagd in het bijzonder tijdens de vragenlijst en vóór een pre-donatie-interview zal het onderwerp zijn van een computerregistratie door het Franse bloedbedrijf en bepaalde informatie over u die is verzameld ter gelegenheid van de bloeddonatie zelf. De biologische kwalificatieresultaten van de donatie zullen worden onderworpen aan computerverwerking door het Franse bloedbedrijf. Deze behandeling is bedoeld om het beheer van bloeddonors en -ontvangers mogelijk te maken. U hebt recht op toegang en in geval van onnauwkeurigheid, rectificatie en verwijdering. Om deze rechten uit te oefenen, neemt u eenvoudig contact op met de directeur van de bloedbank in het gebied waar de verzamellocatie zich bevindt. Alle noodzakelijke maatregelen worden genomen om de bescherming, veiligheid en vertrouwelijkheid van de persoonlijke gegevens van de donor te garanderen, die door ons worden verstrekt en verzameld tijdens de pre-donatie en donatie, inclusief de biologische kwalificatieresultaten van de donatie, zodat om de ongeoorloofde openbaarmaking van verwerkte gegevens te voorkomen, inclusief de identiteit van de donor, gezondheidsinformatie en de resultaten van onderzoeken.