Traduction predon tcheque esky p eklad (207.17 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

P?edb?žný dota?ní rozhovor

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang.Budete požádáni, abyste odpov?d?li na n?kolik otázek týkajících se vašeho zdraví, ale také o vašem životním stylu nebo vašich cestách, abychom mohli posoudit, zda m?žete svou krev darovat.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Každá ze zadaných otázek je d?ležitá pro vaše vlastní zdraví a pro lidi, kte?í obdrží Vaši krev. Bezpe?nost pacient? závisí na p?esnosti vašich odpov?dí a tento imperativ zabezpe?ení vysv?tluje, že ur?itá kritéria vedou k kontraindikaci k daru.

 Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Ud?lejte si ?as pot?ebný k p?e?tení a vypln?ní tohoto dotazníku v plném rozsahu a zodpov?zte otázky up?ímn?. Odpov?di na otázky položené v tomto dotazníku jsou povinné.Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Pokud si nejste jisti odpov??mi, zaškrtn?te polí?ko "Nevím", aby se otázka konkrétn? ?ešila b?hem p?edb?žného rozhovoru.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Po vypln?ní tohoto formulá?e dáte tento dotazník léka?i nebo zdravotní sest?e, která vás obdrží. On (ona) vám položí další otázky a zodpoví vaše otázky.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Na konci tohoto p?edb?žného rozhovoru podepíšete dokument s názvem "formulá? pro odstoupení od smlouvy", který je uchováván jako d?kaz vašeho souhlasu s p?ijetím a up?ímnost vašich odpov?dí. Získané informace jsou d?v?rné a podléhají léka?skému tajemství. Pokud jde o dotazník, bude po vašem dárcovství zni?eno.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras.Máte možnost dát dar p?ed zahájením a možnost p?erušit sv?j dar kdykoli bez rozpak? nebo rozpak?.Merci beaucoup de votre participation au don de sang.Velice vám d?kuji za ú?ast na dárcovství krve.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela.Nikdy nenabízejte krev za ú?elem testování. Léka? nebo sestra vám mohou ?íci, kam jít

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Pro? otázky o vašem zdraví? Chcete-li vyhledat sou?asn?, pokud budete moci bez rizika pro pacienty, kte?í obdrží Vaši krev, ale také pro sebe. Otázky tedy sm??ují k hledání nemocí a lé?by, které by mohly kontraindikovat dar pro vaši bezpe?nost a dar p?íjemce.

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

      STAV ZDRAVÍ, KTERÝ DÁVE KRV?

1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                             Oui      Non      Je ne sais pas

     Máte pocit, že chcete dát svou krev                                                                                                                                                                                 Ano       Ne         Nevím

2 Avez-vous :  Máte:

• A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                            Oui        Non         Je ne sais pas

        konzultovala s léka?em za posledních 4 m?síc??                                                                                                                                                   Ano       Ne         Nevím

• B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                            Oui         Non          Je ne sais pas

(biologické hodnocení, rentgenové zá?ení ...) za poslední 4 m?síce?                                                                                                                              Ano       Ne         Nevím

• C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………………................       Oui        Non          Je ne sais pas

léky (i ty, které užíváte každý den)? Pokud ano, kdy a kdy? ......................................................... ..........................................................                         Ano       Ne         Nevím

• D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                                                Oui        Non        Je ne sais pas

m?l (a) v posledních 15 dnech desenzibiliza?ní injekci k alergii?                                                                                                                                     Ano       Ne         Nevím

3 Avez-vous été vacciné(e) :Byli jste o?kováni:          

• A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

?      proti hepatitid? B?                                                                                                                                                                                                      Ano               Ne               Nevím

• B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                                   Oui              Non                Je ne sais pas

   proti ostatním chorobám v posledním m?síci?                                                                                                                                         Ano            Ne                 Nevím

• C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

     proti tetanu v posledních 2 letech (odvolání)?                                                                                                                                        Ano             Ne               Nevím

?4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

     Nedávno jste m?l krvácení (nos, hemoroidy, t?žké období)?                                                                                                             Ano              Ne                 Nevím

5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?                       Oui               Non                  Je ne sais pas

           Cítili jste se ve dnech nebo týdnech p?ed bolestem na hrudi nebo abnormálním nedostatkem dechu po cvi?ení?                                 Ano               Ne                   Nevím

?6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                   Oui               Non         Je ne sais pas

       Byl (a) jste b?hem posledních 2 let lé?en (a) t?žkou psoriázou?                                                                                                                Ano              Ne          Nevím

7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................            Oui               Non         Je ne sais pas

   Máte onemocn?ní, které vyžaduje pravidelné léka?ské sledování? Pokud ano, který z nich? .................................................. ..............            Ano             Ne           Nevím

8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Plánovali jste aktivitu s fyzickým úsilím (sportovní nebo profesionální) hned po darování?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui    Non     Je ne sais pas

Pokud ano, která: ............................................................................           Ano       Ne         Nevím

Au cours de votre vie   B?hem svého života

9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui        Non            Je ne sais pas

?         Už jste n?kdy konzultovali kardiologa? Pokud ano, pro?? .................................................. .................................................. ,                    Ano        Ne            Nevím

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui        Non            Je ne sais pas

     Byl jste n?kdy provozován nebo hospitalizován?                                                                                                                                           Ano         Ne             Nevím

?11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non       Je ne sais pas

   Máte astma, závažnou alergickou reakci, zejména b?hem lé?by?                                                                                                               Ano       Ne         Nevím

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non            Je ne sais pas

           Máte onemocn?ní srážení krve?                                                                                                                                                         Ano               Ne         Nevím

13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non              Je ne sais pas

           Máte anémiu, nedostatek ?ervených krvinek, lé?bu, která vynahradí nedostatek železa?                                                                     Ano             Ne           Nevím

14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

   Máte diagnózu rakoviny (v?etn? melanomu, leukémie, lymfomu ...)?                                                                                                                 Ano         Ne                  Nevím

15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

M?l jste mrtvici, p?echodný ischemický záchvat, epileptické záchvaty, záchvaty (mimo d?tství), opakovanou synkopu?

                                                                                                                                                                                                                                        Ano       Ne         Nevím

Pour les femmes Pro ženy

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : ….. Oui    Non     Je ne sais pas

Jste práv? t?hotná nebo jste byla t?hotná za posledních 6 m?síc?? Uve?te po?et t?hotenství, které jste m?li b?hem svého života: ....                             Ano       Ne         Nevím

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Pro? otázky ohledn? cestování? Chcete-li zjistit, zda byste mohli p?enášet onemocn?ní p?enášené krví získanou b?hem pobytu v zemi (nebo na území), kde je onemocn?ní p?ítomno. Následující otázky se zam??ují na hledání nemocí, které mohou být bez povšimnutí doma (infekce virem západního Nilu, hore?kou dengue, chikungunya ...) nebo ml?í po n?kolik m?síc? nebo let po návratu z pobytu (malárie, Chagasova choroba ...) mohou být u n?kterých pacient? p?enášeny krví a vedou k závažným infekcím. P?ed podáním krve m?že být nezbytné zpožd?ní, aby se zabránilo p?enosu t?chto onemocn?ní na p?íjemce.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES

 RIZIKA VZTAHUJÍCÍ K CESTOVÁNÍ

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non              Je ne sais pas

Pokud jste n?kdy cestovali, z?stali jste v posledních 3 letech mimo evropský kontinent (dokonce i na mezip?istání)? Pokud ano, uve?te zemi nebo zem?: .............................................................................................                                                                                                              Ano        Ne              Nevím

?19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

     Máte n?kdy záchvat malárie nebo nevysv?tlitelnou hore?ku b?hem nebo po pobytu v zemi s malárií?                                                                   Ano       Ne         Nevím

?20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

Cestovali jste mimo metropolitní Francie v posledním m?síci (dokonce i na mezip?istání)?

Pokud ano, uve?te kde: ..................................................................................................                                                                   Ano               Ne                     Nevím

?21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

Z?stal (více než rok kumulativní) ve Velké Británii v letech 1980-1996?                                                                                                   Ano             Ne                   Nevím

?22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

Máte diagnózu Chagasovy nemoci?                                                                                                                                                           Ano              Ne                    Nevím

?23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

  Vaše matka se narodila v Jižní Americe?                                                                                                                                                     Ano            Ne                     Nevím

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.Pro? takové rozmanité otázky? Každé dárcovství krve je systematicky testováno, aby vyhledávalo ?adu známých infek?ních agens. Tyto otázky jsou ur?eny k zjišt?ní, zda jste byli infikováni agentem, který nebyl p?i darování zjišt?n, ale byl p?enášen p?íjemci.

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RIZIKA NEDOSTATE?NÉ INFEKCE V KRVI

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                Je ne sais pas

Byl jsi u zubního léka?e za posledních 7 dní?                                                                                                                                          Ano                 Ne          Nevím

?25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                   Je ne sais pas

Máte hore?ku (> 38 ° C), infek?ní problém za posledních 15 dní?                                                                                                           Ano            Ne                    Nevím

?26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

Máte kožní léze nebo infekci b?hem posledních 15 dn??                                                                                                                          Ano              Ne                      Nevím

?27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

?28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

Máte tetování nebo piercing (v?etn? piercingu ucha) za posledních 4 m?síc?? .. ..                                                                                                   Ano            Ne           Nevím

?29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

Byl jste v kontaktu s lidskou krví bodnutím, zran?ním nebo projekcí v posledních 4 m?sících?                                                                           Ano             Ne            Nevím

?30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

Byl (a) jste lé?en akupunkturou, mezoterapií nebo varikózní zán?tlivou sklerózou b?hem posledních 4 m?síc??                                              Ano                Ne         Nevím

?31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

M?l jste v posledních 4 m?sících endoskopii (fibroskopii, gastroskopii, kolonoskopii ...)?                                                                                       Ano               Ne         Nevím

?32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

Máte v minulých 12 m?sících více UTI?                                                                                                                                                                 Ano       Ne         Nevím

Au cours de votre vie  B?hem svého života

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

M?li jste n?kdy krevní transfuzi nebo transplantaci orgán??                                                                                                                              Ano                Ne         Nevím

?34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

M?li jste rohovku nebo trp?l transplantát?                                                                                                                                                                Ano               Ne         Nevím

?35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

Dostali jste lé?bu r?stovým hormonem p?ed rokem 1989?                                                                                                                                       Ano            Ne             Nevím

?36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?        Oui     Non        Je ne sais pas

Byl n?kdo ve vaší rodin? diagnostikován Creutzfeldt-Jakobova choroba, Gertsmann-Sträussler-Scheinkerova choroba, fatální familiární nespavost?                                                     Ano       Ne         Nevím

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon.Pro? d?v?rné otázky? Prost?ednictvím následujících otázek zkoumáme, zda jste byli nakaženi virem HIV (HIV), viry hepatitidy typu B a C (HBV a HCV) nebo HTLV. Dokonce i tehdy, jsou-li tyto viry pravideln? vyšet?ovány na každé dárcovství krve, a navzdory provád?ní test? existuje na za?átku kontaminace období nazývané "tiché okno", jehož doba trvání je prom?nná podle vir?. B?hem tohoto období z?stává screeningový test negativní a neodhalí požadovanou infekci. Vírus je však již p?ítomen v krvi a pokud se b?hem tohoto období podává dar, m?že být infekce b?hem transfúze p?enášena pacientovi. P?e?t?te si pozorn? níže uvedené otázky. Tuto ?ást dotazníku budete moci dokon?it u léka?e nebo zdravotní sestry b?hem p?edb?žného pohovoru.

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

OSTATNÍ RIZIKA BEZ P?ENOSNÉ KRVINOVÉ INFEKCE

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?       Oui       Non        Je ne sais pas

Byli jste n?kdy pozitivní na HIV (AIDS), HBV (virus hepatitidy B), HCV (virus hepatitidy C) nebo HTLV?                                                                            Ano       Ne         Nevím

?38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                       Oui            Non           Je ne sais pas

Myslíte si, že pot?ebujete test na HIV, HBV, HCV?                                                                                                                                                        Ano            Ne          Nevím

39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                       Oui            Non            Je ne sais pas

Jak je známo, má n?kdo kolem vás hepatitidu B?                                                                                                                                                         Ano            Ne           Nevím

?40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                        Oui          Non          Je ne sais pas

Už jste n?kdy použili injekci, léky nebo dopingové látky, které léka? nep?edepsal (dokonce ani jednou)?                                                                  Ano         Ne           Nevím

41 Dans les quatre derniers mois,?V posledních ?ty?ech m?sících,

• A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?             Oui        Non            Je ne sais pas

Máte více než jeden (a) sexuální partner *?                              Ano       Ne         Nevím

• B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                 Oui     Non          Je ne sais pas

V?d?li jste, že váš partner m?l další sexuální partner?                                                            Ano       Ne         Nevím

• C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?    Oui       Non            Je ne sais pas

M?l jste sexuáln? p?enosnou infekci (chlamýdie nebo gonokokovou infekci, genitální opar, syfilis)?                                                     Ano       Ne         Nevím

• D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?              Oui     Non     Je ne sais pas

Jak jste v?d?li, m?l váš partner pohlavn? p?enosnou infekci (infekce Chlamydia nebo Gonococcus, genitální herpes, Syfilis, nap?íklad)?                           Ano       Ne         Nevím

42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                                         Oui        Non      Je ne sais pas  M?l jste sex za peníze nebo drogy za posledních 12 m?síc??                                                                                                                                            Ano       Ne         Nevím

43 Pour les hommes  Pro muže

• A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

Máte sex za posledních 12 m?síc? s jiným mužem?                                                                                                                                    Ano             Ne                    Nevím

• B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                               Oui            Non                           Je ne sais pas

Pokud jste odpov?d?li ano na p?edchozí otázku, m?li jste v posledních 4 m?sících více než jednoho partnera?                                       Ano          Ne                        Nevím

 44  Pour les femmes Pro ženy?

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas 

M?l jste sex s mužem, který podle vašich v?dom? m?l sex s jiným mužem za posledních 12 m?síc??                                                                    Ano       Ne         Nevím

45 Dans les 12 derniers mois Za posledních 12 m?síc?

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Máte sex s partnerem, který podle vašich p?edstav:

• A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

je infikován HIV, HCV, HBV nebo HTLV?                                                                                                                                              Ano             Ne                Nevím

• B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

injekcijos b?du, vaistus ar dopingo medžiagas, nenurodytas gydytojo?                                                                                             Ano       Ne         Nevím

• C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

m?l sex vým?nou za peníze nebo drogy?                                                                                                                                              Ano               Ne             Nevím

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

V souladu s ustanoveními zákona ?. 78-17 ze dne 6. ledna 1978 o po?íta?ích, spis? a svobodách Vás informujeme, že n?které informace požadované zejména v souvislosti s dotazníkem a p?edáním P?edb?žný rozhovor bude p?edm?tem registrace po?íta?? francouzským sborem krve, stejn? jako jisté informace o vás, které jste shromáždili p?i p?íležitosti samotného darování krve. Výsledky biologické kvalifikace daru podléhají po?íta?ovému zpracování francouzského souboru krve. Toto ošet?ení má umožnit ?ízení darc? a p?íjemc? krve. Máte právo na p?ístup a v p?ípad? nep?esnosti, opravy a vymazání. Pro uplatn?ní t?chto práv jednoduše kontaktujte ?editele transfuzního za?ízení v oblasti, kde se nachází sb?rné místo. Veškerá nezbytná opat?ení byla p?ijata k zajišt?ní ochrany, bezpe?nosti a d?v?rnosti osobních údaj? dárce poskytovaných a shromážd?ných našimi útvary b?hem p?edb?žného rozhovoru a darování v?etn? výsledk? biologické kvalifikace daru tak, aby zabránit neoprávn?nému zp?ístupn?ní zpracovávaných údaj?, v?etn? totožnosti dárce, zdravotních informací a výsledk? vyšet?ení.