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Traduction predon arabe predonTraduction predon arabe predon (239.63 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

وثيقة مقابلة ما قبل التبرع

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. يُطلب منك الإجابة على العديد من الأسئلة حول صحتك ، وكذلك حول نمط حياتك أو سفرك ، لمساعدتنا في تقييم ما إذا كان بإمكانك التبرع بدمك.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. كل سؤال من الأسئلة مهم لصحتك وللبلد الذي سيتلقى دمك. تعتمد سلامة المرضى على دقة إجاباتك وتوضح هذه الضرورة الأمنية أن بعض المعايير تؤدي إلى حدوث إشارة عكسية إلى الهدية.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. خذ الوقت اللازم لقراءة واستكمال هذا الاستبيان بأكمله ، والإجابة على الأسئلة بإخلاص. الإجابات على الأسئلة المطروحة في هذا الاستبيان إلزامية.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. إذا لم تكن متأكدًا مما يجب عليك فعله ، فحدد مربع "لا أعرف" حتى تتم معالجة السؤال على وجه التحديد خلال مقابلة ما قبل التبرع.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

إذا لم تكن متأكدًا مما يجب عليك فعله ، فحدد مربع "لا أعرف" حتى تتم معالجة السؤال على وجه التحديد خلال مقابلة ما قبل التبرع.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

في نهاية هذه المقابلة السابقة ، ستوقع على مستند بعنوان "نموذج السحب" يتم الاحتفاظ به كدليل على موافقتك على أخذ إجاباتك وصدقها. المعلومات التي تم جمعها سرية وتخضع للسرية الطبية. بالنسبة للاستبيان ، سيتم تدميره بعد تبرعك.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  لديك خيار التخلي عن الهدية قبل بدايتها وإمكانية مقاطعة هديتك في أي وقت دون إحراج أو إحراج.

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.  شكرا جزيلا لمشاركتكم في التبرع بالدم.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. لا تقدم دمًا أبدًا لغرض الفحص. يمكن للطبيب أو الممرضة إخبارك إلى أين تذهب لهذا الغرض.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

لماذا أسئلة حول صحتك؟ للبحث في نفس الوقت عما إذا كان بإمكانك إعطاء المريض خطرًا على دمك وأيضًا دون أي خطر. وبالتالي ، تهدف الأسئلة إلى البحث عن الأمراض والعلاجات التي قد تتعارض مع الهدية من أجل سلامتك وسلامة المستلم.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG

الحالة الصحية لإعطاء الدم


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                 

هل تشعر أنك لائق لإعطاء دمك

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


2 Avez-vous : هل:

 

  • A consulté un médecin dans les quatres derniers mois ?                                                                                                                                                               

استشارة الطبيب في الأشهر الأربعة الماضية؟                                                                                                                      

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les quatres derniers mois ?                                                                                  

أجرى الفحوصات الصحية (التقييم البيولوجي ، والأشعة السينية ...) في الأشهر الأربعة الماضية؟                                                    

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………….......... 

تناول الدواء (حتى أولئك الذين تتناولهم كل يوم)؟ إذا كانت الإجابة بنعم ومتى وأيها؟ ................................................... ..........                

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les quinzes derniers jours ?                                                                                                                    

كان لديه حقن الحساسية للحساسية في الأيام الخمسة عشر الماضية؟                                               

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


3 Avez-vous été vacciné(e) :هل تم تطعيمك :             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                               

ضد التهاب الكبد B؟                                                                                                                                                                             

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

                                                                                                                                     

  •   contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                             

ضد الأمراض الأخرى في الشهر الماضي؟                  

   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • C contre le tétanos dans deux dernières années (rappel) ?                                                                                                                                               

ضد الكزاز في العامين الماضيين (أذكر)؟                                                                                                   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                            

هل سبق لك أن أصبت بنزيف (الأنف ، البواسير ، الفترات الثقيلة)؟                                                                  

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?         

هل شعرت في الأيام أو الأسابيع التي سبقت ألم الصدر أو ضيق التنفس غير الطبيعي بعد التمرين؟  

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


6 Avez-vous été traité(e) dans les deux dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                 

هل عولجت في العامين الأخيرين من الصدفية الحادة؟                                                                                              

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................           

هل لديك مرض يتطلب مراقبة طبية منتظمة؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، أي واحد؟ .......................................................... ..                                    

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? هل خططت لنشاط بجهود بدنية (رياضية أو مهنية) بعد تبرعك مباشرة؟

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….

إذا كانت الإجابة بنعم ، أي واحد؟:       ..........................................................................   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

Au cours de votre vie  خلال حياتك


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                         

هل سبق لك استشارة طبيب القلب؟ إذا كان الأمر كذلك ، لماذا؟       .................................................. ............................                                    

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                   

هل سبق أن أجريت لك عملية جراحية أو دخلت المستشفى؟                                                                                                                                        

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                           

هل عانيت من الربو ، رد فعل تحسسي خطير ، خاصة أثناء العلاج الطبي؟                                                           

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         

هل لديك مرض تخثر الدم؟                                                                                                                                                 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                             

هل عانيت من فقر الدم ونقص خلايا الدم الحمراء وعلاج للتعويض عن نقص الحديد؟                                    

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                               

هل كان لديك تشخيص السرطان (بما في ذلك سرطان الجلد ، سرطان الدم ، سرطان الغدد الليمفاوية ...)؟

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

   

هل كان لديك السكتة الدماغية ، نوبة نقص تروية عابرة ، نوبات صرع ، نوبات (خارج الطفولة) ، إغماء متكرر؟

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


Pour les femmes للنساء

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

هل أنت حامل حالياً أم أنك حامل في 6 أشهر الماضية؟ اذكر عدد حالات الحمل التي تعرضت لها خلال حياتك:        ........

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. لماذا أسئلة حول السفر؟ لمعرفة ما إذا كان يمكن أن تحمل مرضًا ينقله الدم مكتسبًا أثناء العيش في بلد (أو إقليم) يوجد فيه المرض. تهدف الأسئلة التالية إلى البحث عن الأمراض التي قد تمر دون أن يلاحظها أحد في المنزل (الإصابة بفيروس النيل الغربي وحمى الضنك والشيكونغونيا ...) أو الصمت لعدة أشهر أو سنوات بعد العودة من الإقامة (الملاريا ومرض شاغاس ...) ، بينما يمكن أن تنتقل عن طريق الدم وتؤدي إلى إصابات خطيرة في بعض المرضى. قد يكون التأخير ضروريًا قبل إعطاء الدم لمنع انتقال هذه الأمراض إلى المتلقي.

 

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES المخاطر المتعلقة بالسفر

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

هل سافرت مرة واحدة على الأقل في حياتك خارج القارة الأوروبية؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فيرجى تحديد ذلك: أمريكا الشمالية ، أمريكا الوسطى أو الجنوبية ، آسيا ، أفريقيا ، أوقيانوسيا
 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les trois dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                 

إذا كنت قد سافرت من قبل ، فهل بقيت في السنوات الثلاث الأخيرة خارج القارة الأوروبية (حتى للتوقف)؟ إذا كانت الإجابة نعم ، حدد البلد (الدول)::.............................................................................................                                                                                                             

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?         

هل سبق أن تعرضت لهجوم من الملاريا أو حمى غير مفسرة أثناء أو بعد إقامتك في بلد مصاب بالملاريا؟

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

هل سافرت خارج فرنسا الحضرية في الشهر الماضي (حتى للتوقف)؟

   Si oui, précisez où  : ……………………………………………………………………………………… 

إذا كان الجواب نعم ، حدد أين: ...................................................................................................                                               

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 

 


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                               

هل بقيت (أكثر من عام متراكم) في المملكة المتحدة بين عامي 1980 و 1996؟                                                                   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                               

هل كان لديك تشخيص لمرض شاغاس؟                                                                                                                                                   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                         

هل ولدت أمك في أمريكا الجنوبية؟                                                                                                                    

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.   لماذا هذه الأسئلة المتنوعة؟ يتم اختبار كل تبرع بالدم بشكل منهجي للبحث عن عدد من العوامل المعدية المعروفة. تم تصميم هذه الأسئلة لمعرفة ما إذا كنت مصابًا من قِبل وكيل لم يتم اكتشافه أثناء التبرع ولكن تم نقله إلى المستلم.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

مخاطر تحمل العدوى المنقولة بالدم

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les sept  derniers jours ?                                                                                                                           

هل زرت طبيب الأسنان في آخر 7 أيام؟                                                                                                                 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                               

هل تعرضت للحمى (> 38 درجة مئوية) ، وهي مشكلة معدية في آخر 15 يومًا؟                                                  

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                               

هل أصبت بآفة جلدية أو عدوى في آخر 15 يومًا؟                                                                 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

هل كنت على اتصال بشخص مصاب بمرض معدٍ في الشهر الماضي؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، أي مرض؟                ............................................ 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 

هل كان لديك وشم أو ثقب (بما في ذلك ثقب الأذن) خلال 4 أشهر الماضية؟                                                

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                     

هل كنت على اتصال بدم الإنسان عن طريق اللدغة أو الجرح أو الإسقاط في الأشهر الأربعة الأخيرة؟                                    

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                       

هل عولجت بالوخز بالإبر أو الميزوثيرابي أو تصلب الدوالي خلال الـ 4 أشهر الماضية؟                            

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                               

هل أجريت لك منظار داخلي (تنظير ليفي ، تنظير داخلي ، تنظير القولون ...) خلال الـ 4 أشهر الماضية؟                                                      

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                   

هل كان لديك عدوى عدوى المسالك البولية خلال الـ 12 شهرًا الماضية؟                                                                                                                  

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف



Au cours de votre vie خلال حياتك

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                           

هل سبق لك أن أجريت عملية نقل دم أو زرع عضو؟                                                                                                                                            

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                         

هل أجريت لك عملية زرع القرنية أو الجافية؟                                                                                                                                

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                               

هل تلقيت علاج هرمون النمو قبل عام 1989؟                                                                                                                     

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

                                                                                                                                                                                                                                                                   

هل تم تشخيص إصابة أي شخص في عائلتك بمرض كروتزفيلد جاكوب ، ومرض غيرتسمان-شتراوسلر-شينكر ، والأرق العائلي القاتل؟

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. لماذا الأسئلة الحميمة؟ من خلال الأسئلة التالية ، نتحقق مما إذا كنت مصابًا بفيروس الإيدز (HIV) أو فيروسات التهاب الكبد B و C (HBV و HCV) أو فيروس HTLV. في الواقع ، حتى لو تم فحص هذه الفيروسات بشكل روتيني لكل التبرع بالدم ، وعلى الرغم من أداء الاختبارات المستخدمة ، هناك فترة تسمى "نافذة صامتة" في بداية التلوث الذي تختلف مدته وفقا للفيروسات. خلال هذه الفترة ، يظل اختبار الفحص سالبًا ولا يكتشف العدوى المطلوبة. ومع ذلك ، فإن الفيروس موجود بالفعل في الدم وإذا تم التبرع خلال هذه الفترة ، فقد تنتقل العدوى إلى المريض أثناء نقل الدم. قراءة الأسئلة أدناه بعناية. سوف تكون قادرًا على إكمال هذا الجزء من الاستبيان مع الطبيب أو الممرضة خلال مقابلة ما قبل الخدمة.

 



D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

مخاطر أخرى للعدوى التي تنتقل عن طريق الدم

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

 

هل سبق لك اختبار إيجابية لفيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز) ، HBV (فيروس التهاب الكبد B) ، HCV (فيروس التهاب الكبد C) أو HTLV؟                                                                                   

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                            

هل تعتقد أنك بحاجة إلى اختبار لفيروس نقص المناعة البشرية ، HBV ، HCV؟                                                                                                                          

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                    

على حد علمك ، هل يوجد شخص من حولك مصاب بالتهاب الكبد (ب)؟                                                                                                                     

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                   

هل سبق لك أن استخدمت ، عن طريق الحقن ، المخدرات أو المواد المنشطات التي لم يصفها الطبيب (ولو مرة واحدة)؟                             

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


41  Dans les quatre derniers mois,​ في الأشهر الأربعة الماضية,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                           

هل كان لديك أكثر من شريك جنسي واحد؟

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                 

على حد علمك ، هل كان لشريكك شريك جنسي آخر؟                                     

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?             

هل كان لديك عدوى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي (الكلاميديا أو عدوى المكورات البنية ، الهربس التناسلي ، الزهري على سبيل المثال)؟                      

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

على حد علمك ، هل تعرض شريكك للعدوى المنقولة بالاتصال الجنسي (عدوى الكلاميديا أو المكورات البنية ، والهربس التناسلي ، والزهري ، على سبيل المثال)؟

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                         

هل مارست الجنس مقابل المال أو المخدرات خلال الـ 12 شهرًا الماضية؟                                                           

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف



43 Pour les hommes للرجال


  • A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                           

هل مارست الجنس في آخر 12 شهرًا مع رجل آخر؟                                                                                       

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                   

إذا أجبت بنعم على السؤال السابق ، هل كان لديك أكثر من شريك ذكر في الأشهر الأربعة الأخيرة؟

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف



 44  Pour les femmes للنساء

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                 

هل مارست الجنس مع رجل ، على حد علمك ، مارس الجنس مع رجل آخر خلال الـ 12 شهرًا الماضية؟                                            

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف



45 Dans les 12 derniers mois في ال 12 شهرا الماضية

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance :هل مارست الجنس مع شريك ، على حد علمك:


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                             

مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية أو HCV أو HBV أو HTLV؟                                                     

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                       

تستخدم ، عن طريق الحقن ، المخدرات أو المواد المنشطات التي لا يصفها الطبيب؟                                                      

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                         

مارست الجنس مقابل المال أو المخدرات؟                                                                                                   

 

   Je ne sais pas   /   Non      /   Oui 

   نعم     /      ليس   /          لا أعرف

 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

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