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Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Documento de preparación para la entrevista previa a la donación de sangre.

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Se le pide que responda varias preguntas sobre su salud, pero también sobre su estilo de vida o sus viajes, para ayudarnos a evaluar si puede donar su sangre.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don.Cada una de las preguntas formuladas es importante para su propia salud y para las personas que recibirán su sangre. La seguridad de los pacientes depende de la precisión de sus respuestas y este imperativo de seguridad explica que ciertos criterios conducen a la contraindicación del regalo.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Tómese el tiempo para leer y completar este cuestionario en su totalidad, y responda las preguntas con sinceridad. Las respuestas a las preguntas formuladas en este cuestionario son obligatorias.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Si no está seguro de las respuestas, marque la casilla "No sé" para que la pregunta se aborde específicamente durante la entrevista previa a la donación.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Después de completarlo, entregará este cuestionario al médico o enfermera que lo recibirá. Él (ella) le hará preguntas adicionales y responderá a sus preguntas.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Al final de esta entrevista previa al servicio, firmará un documento titulado "Formulario de retiro" que se conserva como prueba de su consentimiento para la toma y la sinceridad de sus respuestas. La información recopilada es confidencial y está sujeta a secreto médico. En cuanto al cuestionario, será destruido después de su donación.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras. Usted tiene la posibilidad de renunciar al regalo antes de su inicio y la posibilidad de interrumpir su regalo en cualquier momento sin vergüenza ni vergüenza.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.Muchas gracias por su participación en la donación de sangre.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela.Nunca ofrezca su sangre con el propósito de hacerse una prueba. El médico o la enfermera pueden decirle dónde acudir para esto

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

¿Por qué preguntas sobre tu salud? Para buscar al mismo tiempo si puede dar seguro para los pacientes que recibirán su sangre pero también para usted. Por lo tanto, las preguntas tienen como objetivo buscar enfermedades y tratamientos que puedan contraindicar el regalo para su seguridad y la del receptor.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

      CONDICIÓN DE SALUD PARA DAR SANGRE


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                             Oui      Non      Je ne sais pas

         ¿Te sientes en forma de donar tu sangre?                                                                                                                                                                   Sí        No,        no sé​


Avez-vous : Tú:

 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                            Oui        Non         Je ne sais pas

          ¿Ha consultado a un médico en los últimos 4 meses?                                                                                                                                           Si          no           no lo se

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                            Oui         Non          Je ne sais pas

         ¿Realizó exámenes de salud (evaluación biológica, radiografías ...) en los últimos 4 meses?                                                                               Si          no            no lo se

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………………................       Oui        Non          Je ne sais pas

¿Tomar medicamentos (incluso los que tomas todos los días)? En caso afirmativo, ¿cuándo y cuál? ......................................................... ................ Sí          No             No lo sé

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                                                Oui        Non        Je ne sais pas

      ¿Ha tenido una inyección de desensibilización por alergia en los últimos 15 días?                                                                                                     Si           no            no lo se


3 Avez-vous été vacciné(e) :Has sido vacunado             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

​         contra la hepatitis B?                                                                                                                                                                              Si                 no                   no lo se                                                                                                                                                                                            

  •   contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                              Oui              Non                Je ne sais pas

     ¿Contra otras enfermedades en el último mes?                                                                                                                             Si              no                  no lo se

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

         ¿Contra el tétanos en los últimos 2 años (recordatorio)?                                                                                                                      Si              no                 no lo se

 


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

      ¿Ha tenido sangrado reciente (nariz, hemorroides, períodos abundantes)?                                                                                       Si                 no                 no lo se


5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?           Oui               Non                  Je ne sais pas

         ¿Se ha sentido en los días o semanas antes del dolor en el pecho o dificultad respiratoria anormal después del ejercicio?            Si               no                    no lo se

 


6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                   Oui               Non         Je ne sais pas

         ¿Ha sido tratado en los últimos 2 años por psoriasis severa?                                                                                                                   Si               no           no lo se


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................            Oui               Non         Je ne sais pas

    ¿Tiene una enfermedad que requiere un control médico regular? Si es así, ¿cuál? .................................................. ............................       si                no            no lo se


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? ¿Ha planeado una actividad con esfuerzo físico (deportivo o profesional) justo después de su donación?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui    Non     Je ne sais pas

En caso afirmativo, que: ............................................................................ Si      no           no lo se

 

Au cours de votre vie   Durante tu vida


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui        Non            Je ne sais pas

​           ¿Alguna vez has consultado a un cardiólogo? Si es así, ¿por qué? .................................................. ..................................................     Si         no             no lo se

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui        Non                Je ne sais pas

        ¿Alguna vez ha sido operado u hospitalizado?                                                                                                                                          Si        no                no lo se

 


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non       Je ne sais pas

     ¿Ha tenido asma, una reacción alérgica grave, especialmente durante un tratamiento médico?                                                             Si           no             no lo se


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non            Je ne sais pas

             ¿Tienes una enfermedad de coagulación sanguínea?                                                                                                                          Si             no               no lo se


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non              Je ne sais pas

             ¿Ha tenido anemia, falta de glóbulos rojos, un tratamiento para compensar la falta de hierro?                                                             Si             no                no lo se


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

    ¿Ha tenido un diagnóstico de cáncer (incluidos melanoma, leucemia, linfoma ...)?                                                                                   Si             no                 no lo se


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

    ¿Ha tenido un accidente cerebrovascular, un ataque isquémico transitorio, convulsiones epilépticas, convulsiones (fuera de la infancia), síncope repetido?

                                                                                                                                                                                                                                       Si         no                no lo se


Pour les femmes Para mujeres

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : ….. Oui Non Je ne sais pas

¿Está embarazada actualmente o ha estado embarazada en los últimos 6 meses? Indique la cantidad de embarazos que ha tenido durante su vida: ... ..                          Sí      No      No sé


Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. ¿Por qué preguntas sobre viajes? Para saber si podría contraer una enfermedad transmitida por la sangre adquirida mientras vive en un país (o territorio) donde la enfermedad está presente. Las siguientes preguntas apuntan a buscar enfermedades que puedan pasar desapercibidas en el hogar (infección con el virus del Nilo Occidental, fiebre del dengue, chikungunya ...) o permanecer en silencio durante varios meses o años después del regreso de la estadía (malaria, enfermedad de Chagas ...), mientras Pueden transmitirse por la sangre y provocar infecciones graves en algunos pacientes. Puede ser necesario un retraso antes de donar sangre para prevenir la transmisión de estas enfermedades al receptor.

 

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES RIESGOS RELACIONADOS CON EL VIAJE

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

¿Has viajado al menos una vez en tu vida fuera del continente europeo? En caso afirmativo, especifique: América del Norte, América Central o del Sur, Asia, África y Oceanía

                                                                                                                                                                                                                  Si            no             no lo se


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non              Je ne sais pas

Si alguna vez ha viajado, ¿se ha quedado en los últimos 3 años fuera del continente europeo (incluso para hacer una parada)? En caso afirmativo, especifique el (los) país (es): .............................................................................................                                                                                                                Sí          No,              no sé


19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

       ¿Alguna vez ha tenido un ataque de malaria o fiebre inexplicable durante o después de una estadía en un país con malaria?                     Si       no           no lo se

 


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

 

¿Ha viajado fuera de la Francia metropolitana en el último mes (incluso para una parada)?

En caso afirmativo, especifique dónde: ...........................................................................................                                                    Sí              No                          No sé

 

 


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

¿Ha permanecido (más de un año acumulado) en el Reino Unido entre 1980 y 1996?                                                                              Si             no                      no lo se

 


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

¿Ha tenido un diagnóstico de enfermedad de Chagas?                                                                                                                               Si              no                       no lo se


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

     ¿Nació tu madre en Sudamérica?                                                                                                                                                            Si                no                   no lo se

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur ¿Por qué preguntas tan variadas? Cada donación de sangre se analiza sistemáticamente para una serie de agentes infecciosos conocidos. El objetivo de estas preguntas es averiguar si ha sido infectado por un agente que no se detectó en la donación pero que es transmisible al receptor.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RIESGOS DE LA INFECCIÓN TRANSMISIBLE DE LA SANGRE

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                Je ne sais pas

¿Has ido al dentista en los últimos 7 días?                                                                                                                                             Si              no                     no lo se

 


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                   Je ne sais pas

¿Ha tenido fiebre (> 38 ° C), un problema infeccioso en los últimos 15 días?                                                                                    Si             no                    no lo se

 


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

¿Ha tenido una lesión o infección en la piel en los últimos 15 días?                                                                                                    Si              no                            no lo se

 


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

¿Ha estado en contacto con alguien con una enfermedad contagiosa en el último mes? En caso afirmativo, ¿qué enfermedad? ............................................ ................................................                                                                                                                                                                                   Si           no                no lo se

 


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

¿Ha tenido un tatuaje o una perforación (incluida una perforación en la oreja) en los últimos 4 meses?                                                                   Si            no             no lo se


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

¿Ha estado en contacto con sangre humana por picadura, herida o proyección en los últimos 4 meses?                                                         Si                 no            no lo se

 


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

¿Ha sido tratado con acupuntura, mesoterapia o esclerosis de venas varicosas en los últimos 4 meses?                                                       Si                no             no lo se

 


31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

¿Ha tenido una endoscopia (fibroscopia, gastroscopia, colonoscopia ...) en los últimos 4 meses?                                                                 Si                 no             no lo se

 


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

¿Ha tenido múltiples ITU en los últimos 12 meses?                                                                                                                                        Si            no            no lo se



Au cours de votre vie Durante tu vida

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

¿Alguna vez ha recibido una transfusión de sangre o un trasplante de órganos?                                                                                             Si                 no           no lo se

 


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

¿Ha tenido un trasplante de córnea o duramadre?                                                                                                                                                  Si                no            no lo se

 


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

¿Recibió tratamiento con hormona de crecimiento antes de 1989?                                                                                                                   Si             no               no lo se

 


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?        Oui     Non        Je ne sais pas

¿Se ha diagnosticado a alguien de su familia con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la enfermedad de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, el insomnio familiar fatal?    Si       no             no lo se

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. ¿Por qué preguntas íntimas? A través de las siguientes preguntas, investigamos si ha sido infectado con el virus del SIDA (VIH), los virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC) o el virus HTLV. De hecho, incluso si estos virus se examinan de forma rutinaria para cada donación de sangre y, a pesar del rendimiento de las pruebas utilizadas, existe un período denominado "ventana silenciosa" al comienzo de una contaminación cuya duración varía según los virus. Durante este período, la prueba de detección sigue siendo negativa y no detecta la infección deseada. Sin embargo, el virus ya está presente en la sangre y si la donación tiene lugar durante este período, la infección puede transmitirse al paciente durante la transfusión. Lea atentamente las siguientes preguntas. Podrá completar esta parte del cuestionario con el médico o la enfermera durante la entrevista previa.



D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

OTROS RIESGOS DE LA INFECCIÓN TRANSMISIBLE DE LA SANGRE

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?       Oui       Non        Je ne sais pas

¿Alguna vez ha dado positivo al VIH (virus del SIDA), al VHB (virus de la hepatitis B), al VHC (virus de la hepatitis C) o al HTLV?                                                   Si         no              no lo se​

 


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                       Oui            Non           Je ne sais pas

¿Alguna vez ha dado positivo al VIH (virus del SIDA), al VHB (virus de la hepatitis B), al VHC (virus de la hepatitis C) o al HTLV?             Si              no           no lo se


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                       Oui            Non            Je ne sais pas

Según tu conocimiento, ¿alguien a tu alrededor tiene hepatitis B?                                                                                                                         Si            no              no lo se

 


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                        Oui          Non          Je ne sais pas

¿Alguna vez ha usado, por inyección, drogas o sustancias dopantes no recetadas por un médico (incluso una vez)?                                          Si           no            no lo se


41 Dans les quatre derniers mois,En los últimos cuatro meses 

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ? Oui Non Je ne sais pas

¿Ha tenido más de una (a) pareja sexual *? Si no no lo se

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ? Oui Non Je ne sais pas

Que usted sepa, ¿su pareja tuvo otra pareja sexual? Si no no lo se

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ? Oui Non Je ne sais pas

¿Ha tenido una infección de transmisión sexual (por ejemplo, clamidia o infección gonocócica, herpes genital, sífilis)? Si no no lo se

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?              Oui     Non     Je ne sais pas

Según su conocimiento, ¿su pareja ha tenido una infección de transmisión sexual (clamidia o infección gonocócica, herpes genital, sífilis, por ejemplo)? Si no no lo se


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                                                    Oui   Non  Je ne sais pas ¿Ha tenido relaciones sexuales a cambio de dinero o drogas en los últimos 12 meses?                                                                                                        Si     no       no lo se



43 Pour les hommes  Para los hombres


  • A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

¿Has tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses con otro hombre?                                                                                        Si              no                         no lo se

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                               Oui            Non                           Je ne sais pas

Si respondió sí a la pregunta anterior, ¿ha tenido más de un compañero masculino en los últimos 4 meses?                                       Si            no                             no lo se



 44  Pour les femmes Para mujeres

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas ¿Ha tenido relaciones sexuales con un hombre que, según usted sabe, ha tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 12 meses?   Si            no                  no lo se



45 Dans les 12 derniers mois En los últimos 12 meses

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : ¿Has tenido relaciones sexuales con una pareja que, según tu conocimiento?


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

¿Está infectado con VIH, VHC, VHB o HTLV?                                                                                                                                       Si              no                    no lo se

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

¿Utilizado, por inyección, drogas o sustancias dopantes no recetadas por un médico?                                                                    Si               no              no lo se

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

¿Tuviste sexo a cambio de dinero o drogas?                                                                                                                                           Si                 no                no lo se

 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

De conformidad con las disposiciones de la ley enmendada No. 78-17 de 6 de enero de 1978 relativas a computadoras, archivos y libertades, le informamos que parte de la información que le solicitamos, en particular, en relación con el cuestionario anterior a la fecha y el La entrevista previa a la donación será objeto de un registro informático por parte del French Blood Establishment, así como cierta información sobre usted recopilada con motivo de la donación de sangre. Los resultados de calificación biológica de la donación serán procesados ​​por el French Blood Establishment. Este tratamiento está destinado a permitir el manejo de donantes de sangre y receptores. Usted tiene el derecho de acceso, y en caso de inexactitud, rectificación y eliminación. Para ejercer estos derechos, simplemente comuníquese con el director del establecimiento de sangre en el área donde se encuentra el sitio de recolección. Se toman todas las medidas necesarias para garantizar la protección, seguridad y confidencialidad de los datos personales del donante proporcionados y recopilados por nuestros servicios durante la pre-donación y la donación, incluidos los resultados de calificación biológica de la donación, para que para evitar la divulgación no autorizada de datos procesados, incluida la identidad del donante, la información de salud y los resultados de los exámenes realizados.