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Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

પૂર્વ દાન ઇન્ટરવ્યુ દસ્તાવેજ

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. તમે તમારા લોહીનું દાન કરી શકો કે નહીં તે મૂલ્યાંકન કરવામાં અમારી સહાય કરવા માટે તમને તમારા સ્વાસ્થ્ય વિશેના ઘણા પ્રશ્નોના જવાબ આપવા, પરંતુ તમારી જીવનશૈલી અથવા તમારી મુસાફરી વિશે પણ જવાબ આપવા માટે કહેવામાં આવે છે.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. પૂછવામાં આવતા દરેક પ્રશ્નો તમારા સ્વાસ્થ્ય માટે અને તમારા લોહીને પ્રાપ્ત કરનાર લોકો માટે મહત્વપૂર્ણ છે. દર્દીઓની સુરક્ષા તમારા જવાબોની ચોકસાઈ પર આધાર રાખે છે અને સલામતીની આવશ્યકતા એ સમજાવે છે કે અમુક માપદંડ ભેટને વિરોધાભાસથી દોરે છે.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. આ પ્રશ્નાવલિને સંપૂર્ણ રીતે વાંચવા અને સમાપ્ત કરવા માટે જરૂરી સમય લો અને નિષ્ઠાપૂર્વક પ્રશ્નોના જવાબ આપો. આ પ્રશ્નાવલિમાં પૂછેલા પ્રશ્નોના જવાબ ફરજિયાત છે.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. જો તમારે ખાતરી ન હોય તો "હું જાણતો નથી" બૉક્સ તપાસો જેથી કરીને પ્રશ્ન પૂર્વ-દાનની મુલાકાત દરમિયાન વિશેષરૂપે સંબોધવામાં આવે.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

તેને સમાપ્ત કર્યા પછી, તમે આ પ્રશ્નાવલિ ડૉક્ટર અથવા નર્સને આપશે જે તમને પ્રાપ્ત કરશે. તે (તેણી) તમને વધારાના પ્રશ્નો પૂછશે અને તમારા પ્રશ્નોના જવાબ આપશે.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

આ પૂર્વ-ઇન્ટરવ્યુના અંતે, તમે "ઉપાડના ફોર્મ" શીર્ષકવાળા દસ્તાવેજ પર સહી કરશો જે તમારા જવાબો લેવાની અને પ્રામાણિકતા માટે તમારી સંમતિના પુરાવા તરીકે રાખવામાં આવે છે. એકત્રિત કરેલી માહિતી ગોપનીય છે અને તબીબી ગુપ્તતાને આધિન છે. પ્રશ્નાવલી માટે, તે તમારા દાન પછી નાશ કરવામાં આવશે.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  તમારી પાસે તેની શરૂઆત પહેલાં ભેટ આપવાનું અને તમારી ભેટને કોઈપણ સમયે શરમિંદગી અથવા શરમ વગર અવરોધવાની શક્યતા છે.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.   રક્તદાનમાં તમારી ભાગીદારી માટે ખુબ ખુબ આભાર.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. પરીક્ષણ મેળવવાના ઉદ્દેશ્ય માટે ક્યારેય રક્ત પ્રદાન કરશો નહીં. ડૉક્ટર અથવા નર્સ તમને આ માટે ક્યાં જવાનું કહી શકે છે.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

તમારા સ્વાસ્થ્ય વિશે પ્રશ્નો કેમ છે? તે જ સમયે શોધવા માટે જો તમે એવા દર્દીઓ માટે જોખમને આપી શકો છો જે તમારા લોહી પ્રાપ્ત કરશે પરંતુ તમારા માટે પણ. આમ, આ પ્રશ્નોમાં રોગો અને સારવારની તપાસ કરવાનો લક્ષ્ય છે જે તમારી સલામતી અને પ્રાપ્તિકર્તાના ઉપહારની વિરુદ્ધમાં વિરોધાભાસી છે.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG બ્લડ આપવા માટે આરોગ્યની સ્થિતિ


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                 Oui         Non                    Je ne sais pas

           શું તમે તમારા લોહી આપવા માટે યોગ્ય છો                                                                                                                                                                  હા       નથી      મને ખબર નથી


2 Avez-vous : તમે છો:

 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                                                                 Oui          Non                     Je ne sais pas

           છેલ્લા 4 મહિનામાં ડૉક્ટરની સલાહ લીધી?                                                                                                                                                          હા       નથી      મને ખબર નથી

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                   Oui            Non                   Je ne sais pas

છેલ્લા 4 મહિનામાં સ્વાસ્થ્ય પરીક્ષાઓ (જૈવિક આકારણી, એક્સ-રે ...) ચલાવી?                                                                                                                    હા       નથી      મને ખબર નથી

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?……………………………………………..........  Oui         Non                      Je ne sais pas

દવા લેવામાં આવે છે (તમે દરરોજ જે લેતા હો તે પણ)? જો એમ હોય તો, ક્યારે અને કયા? ................................................... ..........                                      હા       નથી      મને ખબર નથી

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                                                                    Oui         Non                    Je ne sais pas

     છેલ્લા 15 દિવસોમાં એલર્જી માટે ડિસેન્સિટાઇઝેશન ઈન્જેક્શન હતું?                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી


3 Avez-vous été vacciné(e) :તમને રસી આપવામાં આવી છે :             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                                 Oui                Non                 Je ne sais pas

​         હીપેટાઇટિસ બી સામે?                                                                                                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી                                                                                                                                                                           

  •   contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                              Oui              Non                Je ne sais pas

    છેલ્લા મહિનામાં અન્ય રોગો સામે?                                                                                                                                                              હા       નથી      મને ખબર નથી

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                                                Oui               Non               Je ne sais pas

         છેલ્લા 2 વર્ષ (રિકોલ) માં ટિટાનસ સામે?                                                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી

 


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                             Oui                Non                Je ne sais pas

    શું તમે તાજેતરમાં રક્તસ્રાવ (નાક, હરસ, ભારે સમયગાળો) છે?                                                                                                           હા       નથી      મને ખબર નથી


5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?           Oui               Non                  Je ne sais pas

        શું તમે છાતીમાં દુખાવો અથવા વ્યાયામ પછી શ્વાસની અસામાન્ય સતામણીના દિવસો અથવા અઠવાડિયામાં અનુભવો છો?                                     હા             નથી             મને ખબર નથી

 


6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                   Oui               Non                Je ne sais pas

          ગંભીર સૉરાયિસસ માટે છેલ્લા 2 વર્ષથી તમારી સારવાર કરવામાં આવી છે?                                                                                                                  હા       નથી      મને ખબર નથી


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................            Oui               Non               Je ne sais pas

      શું તમને એવી બીમારી છે કે જેના માટે નિયમિત તબીબી દેખરેખની જરૂર પડે? જો હા, તો કયું? .......................................................... ..                              હા       નથી      મને ખબર નથી


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? શું તમે તમારા દાન પછી જ શારીરિક પ્રયાસો (રમતો અથવા વ્યવસાયિક) સાથે કોઈ પ્રવૃત્તિની યોજના બનાવી છે?

Si oui, laquelle : …………………………………………………………………. Oui              Non                  Je ne sais pas

જો હા, તો કયું?: ...........................................................................                      હા       નથી      મને ખબર નથી

 

Au cours de votre vie  તમારા જીવન દરમ્યાન


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                           Oui             Non                 Je ne sais pas

​           શું તમે ક્યારેય કાર્ડિયોલોજિસ્ટ સાથે સલાહ લીધી છે? જો એમ હોય તો શા માટે? .................................................. ............................                      હા       નથી      મને ખબર નથી

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                      Oui            Non                Je ne sais pas

       શું તમે ક્યારેય સંચાલન કર્યું છે અથવા હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા છો?                                                                                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી

 


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                             Oui          Non                 Je ne sais pas

      શું તમને અસ્થમા છે, ગંભીર એલર્જિક પ્રતિક્રિયા છે, ખાસ કરીને તબીબી સારવાર દરમિયાન?                                                                                            હા       નથી      મને ખબર નથી


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         Oui             Non                 Je ne sais pas

            શું તમારી પાસે બ્લડ ક્લોટિંગ બીમારી છે?                                                                                                                                                        હા       નથી      મને ખબર નથી


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                              Oui             Non                   Je ne sais pas

             શું તમને એનિમિયા થયો છે, લાલ રક્ત કોશિકાઓનો અભાવ છે, લોહની અછત માટે એક ઉપાય છે?                                                                            હા       નથી      મને ખબર નથી


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                                 Oui            Non                Je ne sais pas

      શું તમને કેન્સરનું નિદાન થયું છે (મેલાનોમા, લ્યુકેમિયા, લસિકા ... સહિત)?                                                                                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

                                                                                                                                                                                                                                                              Oui           Non            Je ne sais pas

   

શું તમારી પાસે સ્ટ્રોક, ક્ષણિક ઇસ્કેમિક હુમલો, એપિલેપ્ટીક હુમલાઓ, હુમલા (બાળપણથી બહાર), વારંવાર સમન્વય થયો છે?

                                                                                                                                                                                                                                      હા       નથી      મને ખબર નથી


Pour les femmes સ્ત્રીઓ માટે

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

                                                                                                                                                                                                                                                           Oui           Non                  Je ne sais pas

શું તમે હાલમાં ગર્ભવતી છો અથવા છેલ્લા છ મહિનામાં તમે ગર્ભવતી છો? તમારા જીવન દરમિયાન તમારી પાસે કેટલી ગર્ભાવસ્થા છે તે સૂચવો: ........

                                                                                                                                                                                                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી


Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. મુસાફરી વિશે પ્રશ્નો શા માટે? કોઈ દેશ (અથવા પ્રદેશ) જ્યાં રોગ હાજર છે ત્યાં રહેતી વખતે તમે હસ્તગત કરેલ લોહીથી જન્મેલા રોગને લઈ શકો છો કે નહીં તે શોધવા માટે. નીચેના પ્રશ્નોનો હેતુ એવા રોગોની શોધ કરવાનો છે જે ઘર પર ધ્યાન આપતા નથી (વેસ્ટ નાઇલ વાયરસ, ડેન્ગ્યુ તાવ, ચિકુનગુન્યા ... સાથે ચેપ) અથવા રહેવાથી (મેલેરિયા, ચાગાસ રોગ ...) પછી કેટલાક મહિના અથવા વર્ષો સુધી મૌન રહેશે. તેઓ લોહી દ્વારા પ્રસારિત થઈ શકે છે અને કેટલાક દર્દીઓમાં ગંભીર ચેપ લાવે છે. પ્રાપ્તકર્તાને આ રોગોના પ્રસારણ અટકાવવા માટે લોહી આપવા પહેલાં વિલંબ જરૂરી હોઈ શકે છે.

 

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES મુસાફરી સંબંધિત જોખમો

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

                                                                                                                                                                                                                                        Oui        Non           Je ne sais pas

શું તમે યુરોપિયન ખંડની બહાર તમારા જીવનમાં ઓછામાં ઓછા એક વખત મુસાફરી કરી છે? જો હા, તો કૃપા કરીને સ્પષ્ટ કરો: ઉત્તર અમેરિકા, મધ્ય અથવા દક્ષિણ અમેરિકા, એશિયા, આફ્રિકા, ઓશેનિયા
                                                                                                                                                                                                                       હા       નથી      મને ખબર નથી


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                     Oui        Non                  Je ne sais pas

જો તમે ક્યારેય મુસાફરી કરી હોય, તો શું તમે યુરોપિયન ખંડની બહારના છેલ્લા 3 વર્ષમાં (એક સ્ટોપઓવર માટે પણ) રહ્યા છો? જો હા, દેશ (ies) નો ઉલ્લેખ કરો:.............................................................................................                                                                                                                    હા       નથી      મને ખબર નથી


19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui       Non       Je ne sais pas

     મેલેરિયાની સાથેના દેશમાં રહેવા દરમ્યાન અથવા તેના પછી તમે ક્યારેય મેલેરિયા હુમલો કર્યો છે અથવા અજાણ્યો તાવ છે?                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી

 


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                                            Oui               Non                     Je ne sais pas

 

            શું તમે ગયા મહિને મેટ્રોપોલીટન ફ્રાન્સની બહાર મુસાફરી કરી છે (એક સ્ટોપઓવર માટે પણ)?

    જો હા, તો ક્યાં સ્પષ્ટ કરો: ...................................................................................................                                                                હા       નથી      મને ખબર નથી

 

 


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                                Oui              Non                    Je ne sais pas

શું તમે 1980 અને 1996 ની વચ્ચે યુકેમાં (એક વર્ષથી વધુ ક્યુલેટેડ) રહ્યા છો?                                                                                                                હા       નથી      મને ખબર નથી

 


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                                Oui               Non                   Je ne sais pas

શું તમને ચાગાસ રોગનું નિદાન થયું છે?                                                                                                                                                                  હા       નથી      મને ખબર નથી

 


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                           Oui               Non                     Je ne sais pas 

    શું તમારી માતા દક્ષિણ અમેરિકામાં જન્મ્યો હતો?                                                                                                                                          હા       નથી      મને ખબર નથી

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.   શા માટે આવા વિવિધ પ્રશ્નો? દરેક રક્તદાનને વ્યવસ્થિત રીતે ઘણા જાણીતા ચેપી એજન્ટો શોધવા માટે પરીક્ષણ કરવામાં આવે છે. આ પ્રશ્નો તમને એ એજંટ દ્વારા સંક્રમિત કરવામાં આવ્યા છે કે નહીં તે શોધવા માટે રચાયેલ છે કે જે દાન પર મળ્યું ન હતું પરંતુ પ્રાપ્તકર્તાને પ્રસારિત કરી શકાય.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

ખરડાયેલા લોહીનો ચેપ લાગ્યો હોવાનું જોખમ

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                                              Oui             Non                   Je ne sais pas

છેલ્લા 7 દિવસમાં તમે દંત ચિકિત્સક રહ્યા છો?                                                                                                                                                        હા       નથી      મને ખબર નથી

 


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                                    Oui             Non                     Je ne sais pas

શું તમને તાવ (> 38 ડિગ્રી C) છે, જે છેલ્લા 15 દિવસમાં સંક્રમિત સમસ્યા છે?                                                                                                           હા       નથી      મને ખબર નથી

 


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                                 Oui               Non                         Je ne sais pas

છેલ્લા 15 દિવસોમાં તમારી પાસે ત્વચાની ઘા કે ચેપ છે?                                                                                                                                          હા       નથી      મને ખબર નથી

 


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

શું તમે છેલ્લા મહિનામાં કોઈ ચેપી બિમારીવાળા કોઈના સંપર્કમાં છો? જો હા, તો કયા રોગ? ............................................ 
                                                                                                                                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી

 


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 Oui           Non            Je ne sais pas

છેલ્લા 4 મહિનામાં તમારી પાસે ટેટુ અથવા વેધન (કાન વેધન સહિત) છે?                                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી

 


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                       Oui             Non            Je ne sais pas

શું તમે છેલ્લા 4 મહિનામાં સ્ટિંગ, ઘા અથવા પ્રક્ષેપણ દ્વારા માનવ રક્ત સાથે સંપર્કમાં છો?                                                                                                      હા       નથી      મને ખબર નથી

 


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                         Oui                Non            Je ne sais pas

છેલ્લા 4 મહિનામાં તમને એક્યુપંક્ચર, મેસોથેરપી અથવા વેરીકોઝ વેઇન સ્ક્લેરોસિસ સાથે સારવાર કરવામાં આવી છે?                                                               હા       નથી      મને ખબર નથી

 

 


31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                                  Oui                Non             Je ne sais pas

છેલ્લા 4 મહિનામાં તમારી પાસે એન્ડોસ્કોપી (ફાઇબ્રોસ્કોપી, ગેસ્ટ્રોસ્કોપી, કોલોનોસ્કોપી ...) છે?                                                                                                હા       નથી      મને ખબર નથી

 


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                      Oui          Non           Je ne sais pas

છેલ્લા 12 મહિનામાં તમારી પાસે બહુવિધ યુટીઆઈ છે?                                                                                                                                                 હા       નથી      મને ખબર નથી



Au cours de votre vie તમારા જીવન દરમ્યાન

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                            Oui                 Non          Je ne sais pas

શું તમે ક્યારેય રક્ત પરિવહન અથવા અંગ ટ્રાન્સપ્લાન્ટ કર્યું છે?                                                                                                                                           હા             નથી      મને ખબર નથી

 


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                          Oui                 Non           Je ne sais pas

શું તમારી પાસે કોર્નિયા અથવા ડ્યુરા ટ્રાન્સપ્લાન્ટ છે?                                                                                                                                                      હા                 નથી      મને ખબર નથી

 


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                                Oui             Non               Je ne sais pas

1989 થી તમે વૃદ્ધિ હોર્મોન સારવાર મેળવી હતી?                                                                                                                                                             હા          નથી          મને ખબર નથી

 


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

                                                                                                                                                                                                                                                                    Oui     Non        Je ne sais pas

શું તમારા પરિવારમાં કોઈએ ક્રેટઝફેલ્ડ-જેકોબ રોગ, ગર્ટ્સમેન-સ્ટ્રાસ્લર-શાયંકર રોગ, જીવલેણ કૌટુંબિક અનિદ્રાના નિદાન કર્યાં છે?

                                                                                                                                                                                                                                             હા       નથી      મને ખબર નથી

 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. શા માટે ઘનિષ્ઠ પ્રશ્નો? નીચે આપેલા પ્રશ્નો દ્વારા, અમે એઇડ્ઝ વાયરસ (એચ.આય.વી), હેપેટાઇટિસ બી અને સી વાયરસ (એચબીવી અને એચસીવી) અથવા એચટીએલવી વાયરસથી ચેપગ્રસ્ત થયા છીએ તેની તપાસ કરીએ છીએ. ખરેખર, જો આ વાયરસ નિયમિત રૂપે દરેક રક્તદાન માટે તપાસવામાં આવે છે અને ઉપયોગમાં લેવાયેલા પરીક્ષણોના પ્રદર્શન છતાં, ત્યાં દૂષિતતાના પ્રારંભમાં "શાંત વિન્ડો" નો સમયગાળો છે જેની અવધિ વાઇરસ મુજબ બદલાય છે. આ સમયગાળા દરમિયાન, સ્ક્રીનીંગ ટેસ્ટ નકારાત્મક રહે છે અને ઇચ્છિત ચેપને શોધી શકતું નથી. જો કે, આ વાયરસ પહેલાથી જ લોહીમાં હાજર છે અને જો આ સમયગાળા દરમિયાન દાન થાય છે, તો ચેપ દરમિયાન દર્દીને ચેપ લાગી શકે છે. કાળજીપૂર્વક નીચેના પ્રશ્નો વાંચો. પ્રી-સર્વિસ ઇન્ટરવ્યુ દરમ્યાન તમે ડૉક્ટર અથવા નર્સ સાથે પ્રશ્નાવલિનો આ ભાગ પૂર્ણ કરી શકશો.

 



D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

લોહીના લોહીમાં થતા ચેપથી થતા અન્ય જોખમો

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

                                                                                                                                                                                                                                                                Oui       Non                Je ne sais pas

શું તમે ક્યારેય એચ.આય.વી (એડ્સ), એચબીવી (હેપેટાઇટિસ બી વાયરસ), એચસીવી (હેપેટાઇટિસ સી વાયરસ) અથવા એચટીએલવી માટે હકારાત્મક પરીક્ષણ કર્યું છે?                                    

                                                                                                                                                                                                                                                                   હા       નથી      મને ખબર નથી

 


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                                Oui            Non               Je ne sais pas

શું તમને લાગે છે કે તમારે એચ.આય.વી, એચ.બી.વી, એચસીવી માટે પરીક્ષણની જરૂર છે?                                                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                    Oui            Non            Je ne sais pas

તમારા જ્ઞાન માટે, તમારી આસપાસના કોઈની પાસે હેપેટાઇટિસ બી છે?                                                                                                                  હા       નથી      મને ખબર નથી

 


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                   Oui          Non                   Je ne sais pas

શું તમે ક્યારેય ઇન્જેક્શન, દવાઓ અથવા ડોપિંગ પદાર્થોનો ઉપયોગ ડૉક્ટર દ્વારા સૂચવ્યા વિના (એકવાર પણ) કર્યો છે?                                           હા       નથી      મને ખબર નથી


41  Dans les quatre derniers mois,​ છેલ્લા ચાર મહિનામાં,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                             Oui           Non                     Je ne sais pas

શું તમારી પાસે એક કરતા વધુ (એ) જાતીય પાર્ટનર છે?                                હા       નથી      મને ખબર નથી

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                       Oui           Non                  Je ne sais pas

તમારા જ્ઞાન માટે, તમારા પાર્ટનર પાસે અન્ય જાતીય સાથી છે?                                                                                 હા       નથી      મને ખબર નથી

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?                Oui           Non                    Je ne sais pas

શું તમે સેક્સ્યુઅલી ટ્રાન્સમિટેડ ચેપ (ઉદાહરણ માટે ક્લેમિડીઆ અથવા ગોનોકોકલ ચેપ, જનના હર્પીસ, સિફિલિસ) છે?                                       હા       નથી      મને ખબર નથી

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

                                                                                                                                                                                                                                                          Oui             Non               Je ne sais pas

તમારા જ્ઞાન માટે, તમારા પાર્ટનરને સેક્સ્યુઅલી ટ્રાન્સમિટેડ ચેપ થયો છે (ક્લેમિડીઆ અથવા ગોનોકોકસ ચેપ, જનના હર્પીસ, સિફિલિસ, ઉદાહરણ તરીકે)?   

                                                                                                                                                                                                                                હા       નથી      મને ખબર નથી


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                             Oui          Non                  Je ne sais pas

શું છેલ્લાં 12 મહિનામાં તમે પૈસા અથવા દવાઓના બદલામાં સેક્સ કર્યું છે?                                                                                                         હા       નથી      મને ખબર નથી



43 Pour les hommes  પુરુષો માટે


  • A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                             Oui              Non                       Je ne sais pas

શું તમે છેલ્લા 12 મહિનામાં બીજા પુરુષ સાથે સેક્સ કર્યો છે?                                                                                                                     હા       નથી      મને ખબર નથી

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                     Oui            Non                   Je ne sais pas

જો તમે પાછલા પ્રશ્નનો હા જવાબ આપ્યો છે, તો છેલ્લા 4 મહિનામાં તમારી પાસે એકથી વધુ પુરૂષ ભાગીદાર છે?                                              હા       નથી      મને ખબર નથી



 44  Pour les femmes સ્ત્રીઓ માટે

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                   Oui           Non           Je ne sais pas     છેલ્લા 12 મહિનામાં તમે કોઈ માણસ સાથે સેક્સ માણ્યો છે, જેણે તમારા જ્ઞાન માટે બીજા પુરુષ સાથે સંભોગ કર્યો છે?                                              હા       નથી      મને ખબર નથી



45 Dans les 12 derniers mois છેલ્લા 12 મહિનામાં

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : શું તમે કોઈ ભાગીદાર સાથે સેક્સ કર્યો છે, જે તમારા જ્ઞાન માટે છે:


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                                 Oui             Non                Je ne sais pas

એચ.આય.વી, એચસીવી, એચબીવી અથવા એચટીએલવીથી સંક્રમિત છે?                                                                                                       હા       નથી      મને ખબર નથી

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                          Oui               Non               Je ne sais pas

ઇન્જેક્શન દ્વારા, દવાઓ અથવા ડોપિંગ પદાર્થોનો ઉપયોગ ડૉક્ટર દ્વારા સૂચવવામાં આવતો નથી?                                                          હા       નથી      મને ખબર નથી

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                               Oui                Non              Je ne sais pas

પૈસા અથવા દવાઓના બદલામાં સેક્સ માણ્યો?                                                                                                                          હા       નથી      મને ખબર નથી

 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

6 જાન્યુઆરી, 1978 ના કાયદા ક્રમાંક 78-17 ની જોગવાઈઓ અનુસાર, કમ્પ્યુટર્સ, ફાઇલો અને સ્વતંત્રતાઓથી સંબંધિત, અમે તમને જણાવીએ છીએ કે ખાસ કરીને પ્રશ્નાવલિ અને પૂર્વાનુસારના સંબંધમાં તમને વિનંતી કરવામાં આવેલી કેટલીક માહિતી પ્રી-ડેન્યુશન ઇન્ટરવ્યુ ફ્રેન્ચ રક્ત સ્થાપના દ્વારા કમ્પ્યુટર રજિસ્ટ્રેશનનો વિષય તેમજ લોહીના દાનના પ્રસંગે તમારા વિશેની કેટલીક માહિતીનો વિષય હશે. દાનની જૈવિક લાયકાત પરિણામો ફ્રેન્ચ બ્લડ એસ્ટાબ્લિશમેન્ટ દ્વારા કમ્પ્યુટર પ્રોસેસિંગને પાત્ર હશે. આ સારવાર લોહી દાતાઓ અને પ્રાપ્તકર્તાઓના સંચાલનને મંજૂરી આપવા માટે છે. તમારી પાસે ઍક્સેસનો અધિકાર છે, અને અચોક્કસતા, સુધારણા અને કાઢી નાખવાના કિસ્સામાં. આ અધિકારોનો ઉપયોગ કરવા માટે, સંગ્રહ સ્થાનની જ્યાં સ્થિત છે તે વિસ્તારમાં રક્ત સ્થાપનાના ડિરેક્ટરનો સંપર્ક કરો. દાનના બાયોલોજિકલ ક્વોલિફિકેશન પરિણામો સહિત પૂર્વ-દાન ઇન્ટરવ્યુ અને દાન દરમિયાન અમારી સેવાઓ દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવતી અને એકત્રિત કરાયેલ દાતાના વ્યક્તિગત ડેટાની સુરક્ષા, સલામતી અને ગુપ્તતાને સુનિશ્ચિત કરવા માટે તમામ જરૂરી પગલાં લેવાય છે. દાતા, આરોગ્યની માહિતી અને પરીક્ષાના પરીણામો સહિત, પ્રક્રિયા કરેલા ડેટાના અનધિકૃત જાહેર પ્રકાશનને રોકવા માટે.

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