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Traduction predon maltais predon maltese traduzzjoniTraduction predon maltais predon maltese traduzzjoni (207.17 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Dokument ta ’intervista ta’ qabel id-donazzjoni

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Int mitlub twie?eb bosta mistoqsijiet dwar sa??tek, imma wkoll dwar l-istil tal-?ajja tieg?ek jew il-vja??i tieg?ek, biex tg?inna nivvalutaw jekk tistax tiddonaw demmek.

Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don.  Kull wa?da mill-mistoqsijiet mistoqsija hija importanti g?as-sa??a tieg?ek u g?an-nies li ser jir?ievu d-demm tieg?ek. Is-sigurtà tal-pazjenti tiddependi fuq l-e?attezza tat-twe?ibiet tieg?ek u dan l-imperattiv tas-sigurtà jispjega li ?erti kriterji jwasslu g?all-kontra-indikazzjoni g?ad-don. .

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires.

?u l-?in me?tie? biex taqra u kompli dan il-kwestjonarju fl-intier tieg?u, u wie?eb il-mistoqsijiet sin?erament. It-twe?ibiet g?all-mistoqsijiet li saru f'dan il-kwestjonarju huma obbligatorji.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don.

Jekk m'intix ?ert x'g?andek tag?mel, i??ekkja l-kaxxa "Ma nafx" sabiex il-mistoqsija tkun indirizzata spe?ifikament waqt l-intervista ta 'qabel id-donazzjoni.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Wara li timliha, int se tag?ti din il-kwestjonarju lit-tabib jew lill-infermier li jir?evuk. Hu se jistaqsik mistoqsijiet addizzjonali u jwie?eb il-mistoqsijiet tieg?ek.


 


 


 


 

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Fl-a??ar ta 'din l-intervista minn qabel, inti tiffirma dokument intitolat "formola tal-irtirar" li jin?amm b?ala evidenza tal-kunsens tieg?ek g?at-te?id u s-sin?erità tat-twe?ibiet tieg?ek. L-informazzjoni mi?bura hija kunfidenzjali u so??etta g?al segretezza medika. Fir-rigward tal-kwestjonarju, dan jinqered wara d-donazzjoni tieg?ek.


 

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  

Int g?andek l-g?a?la li tirrinunzja g?ar-rigal qabel il-bidu tieg?u u l-possibbiltà li tinterrompi r-rigal tieg?ek fi kwalunkwe ?in ming?ajr imbarazzament jew imbarazzament.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.   Grazzi ?afna g?all-parte?ipazzjoni tieg?ek fid-donazzjoni tad-demm.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. 

Qatt toffri demm g?all-iskop li jkollok ittestjar. It-tabib jew l-infermier jista 'jg?idlek fejn g?andek tag?mel dan.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

G?aliex mistoqsijiet dwar sa??tek? Biex tfittex fl-istess ?in jekk tista 'tag?ti ming?ajr periklu g?all-pazjenti li ser jir?ievu d-demm tieg?ek imma wkoll g?alik innifsek. G?alhekk, il-mistoqsijiet g?andhom l-g?an li jfittxu mard u trattamenti li jistg?u jikkontraindikaw ir-rigal g?as-sigurtà tieg?ek u dak tar-ri?evitur.

 

 

 

 

 

 

 


 


 

ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

STATUS TAS-SA??A BIEX TAG?TI D-DEMM


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

T?ossok tajjeb biex tag?ti d-demm tieg?ek Iva / Le / Ma nafx


2 Avez-vous : do you: 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                   

ikkonsulta tabib fl-a??ar 4 xhur?

   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                

g?amel e?amijiet tas-sa??a (valutazzjoni bijolo?ika, ra??i-X ...) fl-a??ar 4 xhur?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 


 


 

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?……………………………

?adt medikazzjoni (anke dawk li tie?u kuljum)? Jekk iva, meta u liema?................................…

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                     

kellhom injezzjoni ta ’desensitization g?al aller?ija fl-a??ar 15-il ?urnata?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


3 Avez-vous été vacciné(e) : ?ejt imlaqqam :             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                  

kontra l-epatite B?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                   

kontra mard ie?or fl-a??ar xahar?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 


 


 

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                               

kontra t-tetnu fl-a??ar sentejn (tfakkir)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?


 

4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                   

Dan l-a??ar kellek fsada (imnie?er, hemorrhoids, perjodi tqal)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?         

?dimt fil-?ranet jew ?img?at qabel u?ig? fis-sider jew nuqqas ta ’nifs anormali wara l-e?er?izzju?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?


 


 

6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                     

?ejt ikkurat fl-a??ar sentejn g?al psorjasi severa?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ..................................................................... 

G?andek marda li te?tie? monitora?? mediku regolari? Jekk iva, liema?...................................

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Ippjanajt attività bi sforzi fi?i?i (sportivi jew professjonali) e?att wara d-donazzjoni tieg?ek?

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….  

Jekk iva, liema wa?da?: ........................................................................…

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

 

 

Au cours de votre vie Waqt ?ajtek


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................    

Qatt ikkonsulta kardjologu? Jekk iva, g?aliex?................................................ 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

10 Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                         

Qatt kont operat fuq jew l-isptar?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?


 


 


 

11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                          

Kellek a?ma, reazzjoni aller?ika serja, spe?jalment waqt kura medika?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                 

G?andek marda tat-tag?qid tad-demm?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


13  Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                         

Kellek anemija, nuqqas ta '?elluli ?omor tad-demm, kura biex tpatti g?al nuqqas ta' ?adid?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                       

Kellek dijanjosi tal-kan?er (inklu?i melanoma, lewkimja, limfoma ...)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ? 

Kellek puplesija, attakk iskemiku temporanju, a??essjonijiet epiletti?i, a??essjonijiet (barra t-tfulija), sinkope ripetut?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


Pour les femmes  G?an-nisa

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

B?alissa qed tqila jew kont tqila fl-a??ar 6 xhur? Indika n-numru ta ’tqala li kellek matul ?ajtek:…….

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Iva / Le / Ma nafx



 

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. G?aliex mistoqsijiet dwar l-ivvja??ar? Biex issir taf jekk inti tistax i??orr marda li tin?arr mid-demm miksuba waqt li tg?ix f'pajji? (jew territorju) fejn il-marda hija pre?enti. Il-mistoqsijiet li ?ejjin g?andhom l-g?an li jfittxu mard li jista 'ma ji?ix innutat id-dar (infezzjoni bil-virus tal-West Nile, deni tad-dengue, chikungunya ...) jew ikun siekta g?al bosta xhur jew snin wara r-ritorn mill-waqfa (malarja, marda Chagas ...), waqt li jistg?u ji?u trasmessi bid-demm u jwasslu g?al infezzjonijiet serji f'xi pazjenti. Jista 'jkun hemm b?onn ta' dewmien qabel ma jing?ata d-demm biex jipprevjeni t-trasmissjoni ta 'dan il-mard lir-ri?evitur.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES 

RISKJI RELATATI MAL - VJA??

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie  

Ivvja??ajt g?all-inqas darba f'?ajtek barra l-kontinent Ewropew? Jekk iva, jekk jog??bok spe?ifika: l-Amerika ta ’Fuq, l-Amerika ?entrali jew ta’ Isfel, l-Asja, l-Afrika, l-O?eanja

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                 

Jekk qatt ivvja??ajt, qg?ad fl-a??ar 3 snin barra l-kontinent Ewropew (anke g?al waqfa)? Jekk iva, spe?ifika l-pajji? (i):............................................................................................ 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 


?


 


 


 

19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?     

Qatt kellek attakk tal-malarja jew deni mhux spjegat matul jew wara ?jara f'pajji? bil-malarja?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                       

Ivvja??ajt barra l-metropolitana ta 'Franza fl-a??ar xahar (anke g?al waqfa)?

Jekk iva, spe?ifika fejn: ..................................................     

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?

21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                 

Qattom (iktar minn sena akkumulata) fir-Renju Unit bejn l-1980 u l-1996?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 

?


 


 

22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                 

Kellek dijanjosi tal-marda ta 'Chagas?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                       

Ommok twieldet fl-Amerika t'Isfel?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.  G?aliex mistoqsijiet varji b?al dawn? Kull donazzjoni tad-demm hija ttestjata sistematikament biex tfittex numru ta ’a?enti infettivi mag?rufa. Dawn il-mistoqsijiet huma mfassla biex issir taf jekk intix infettat minn a?ent li ma nstabx fid-donazzjoni imma li kien trasmissibbli lir-ri?evitur.


 

 


 

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RISKJI TA 'INFEZZJONI LI TRASMISSIBBLI D - Demm

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                   

Qatt ?ejt mad-dentist fl-a??ar 7 ijiem?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?

25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                   

Kellek id-deni (> 38 ° C), problema infettiva fl-a??ar 15-il ?urnata?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?


 

26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                   

Kellek le?joni tal-?ilda jew infezzjoni fl-a??ar 15-il ?urnata?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................ 

Inti kont f'kuntatt ma 'xi ?add b'mard li jittie?ed fl-a??ar xahar? Jekk iva, liema marda?............................................ 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


?

28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                               

Kellek tatwa?? jew titqib (inklu? it-titqib tal-widnejn) fl-a??ar 4 xhur?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                             

Inti kont f'kuntatt mad-demm tal-bniedem permezz ta '?ruq, ferita jew projezzjoni fl-a??ar 4 xhur?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


?

30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?               

?ejt ikkurat b'akkupuntura, mesoterapija jew sklero?i tal-vini tal-variku?i fl-a??ar 4 xhur?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?

31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                         

Kellek endoskopija (fibroskopija, gastroskopija, kolonoskopija ...) fl-a??ar 4 xhur?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                         

Kellek UTI multipli fl-a??ar 12-il xahar?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 




 


 

Au cours de votre vie  Waqt ?ajtek

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                 

Qatt kellek trasfu?joni tad-demm jew trapjant ta 'organi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 

?34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                             

Kellek trapjant tal-kornea jew tad-do?a?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                 

Ir?ivejt kura bl-ormon tat-tkabbir qabel l-1989?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

Xi ?add fil-familja tieg?ek ?ie djanjostikat bil-marda Creutzfeldt-Jakob, il-marda Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnja familjali fatali?

   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx

 


 


 


 


 


 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. G?aliex mistoqsijiet intimi? Permezz tal-mistoqsijiet li ?ejjin, a?na ninvestigaw jekk kontx infettat bil-virus tal-AIDS (HIV), il-viruses tal-epatite B u C (HBV u HCV) jew il-virus HTLV. Tabil?aqq, anke jekk dawn il-viruses ji?u e?aminati regolarment g?al kull donazzjoni tad-demm, u minkejja t-twettiq tat-testijiet u?ati, hemm perjodu msejja? "tieqa siekta" fil-bidu ta 'kontaminazzjoni li t-tul tag?ha huwa varjabbli skond il-virus. Matul dan il-perjodu, it-test tal-iskrinjar jibqa 'negattiv u ma jikxifx l-infezzjoni mixtieqa. Madankollu, il-virus di?à huwa pre?enti fid-demm u jekk id-donazzjoni sse?? matul dan il-perjodu, l-infezzjoni tista 'ti?i trasmessa lill-pazjent matul it-trasfu?joni. Aqra sew il-mistoqsijiet hawn ta?t. Int tkun tista 'timla din il-parti tal-kwestjonarju mat-tabib jew l-infermier matul l-intervista ta' qabel is-servizz.



 

 


 


 


 

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

RISKJI O?RAJN TA 'INFEZZJONI LI TRASMISSIBBLI D - Demm

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

Qatt ittestajt po?ittiv g?all-HIV (AIDS), HBV (virus ta ’l-epatite B), HCV (virus ta’ l-epatite ?) jew HTLV?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


?

38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                  

Ta?seb li g?andek b?onn test g?all-HIV, HBV, HCV?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                               

Sa fejn taf, xi ?add madwarek g?andu l-epatite B?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


?

40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                 

Qatt u?ajt, permezz ta 'injezzjoni, drogi jew sustanzi tad-doping mhux preskritti minn tabib (anke darba)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


41  Dans les quatre derniers mois,? Fl-a??ar erba 'xhur,,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                           

Kellek aktar minn sie?eb sesswali wie?ed (a) *?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                     

Sa fejn taf, is-sie?eb tieg?ek kellu sie?eb sesswali ie?or?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?               

Kellek infezzjoni tra?messa sesswalment (klamidja jew infezzjoni gonokokkali, herpes ?enitali, sifilide per e?empju)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 


 


 

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

Sa fejn taf, is-sie?eb tieg?ek kellu infezzjoni trasmessa sesswalment (infezzjoni tal-Klamidja jew tal-Gonococcus, herpes ?enitali, Syphilis, per e?empju)?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

Iva / Le / Ma nafx


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                         

Kellek sess bi skambju g?al flus jew drogi fl-a??ar 12-il xahar?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

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Pour les hommes  G?all-ir?iel


  • 43A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                       

Kellek sess fl-a??ar 12-il xahar ma 'ra?el ie?or?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx


 

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                   

Jekk we?ibt iva g?all-mistoqsija pre?edenti, kellek aktar minn sie?eb maskili wie?ed fl-a??ar 4 xhur?

 Oui        /  Non   /       Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

Pour les femmes  G?an-nisa

 44 Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                 

Kellek sess ma 'ra?el li, sa fejn taf, kellek sess ma' ra?el ie?or fl-a??ar 12-il xahar?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Iva / Le / Ma nafx




 


 


 

Dans les 12 derniers mois Fl-a??ar 12-il xahar

45 Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Kellek sess ma 'sie?eb li, sa fejn taf


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                     

huwa infettat bl-HIV, HCV, HBV jew HTLV?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                             

jintu?a, permezz ta ’injezzjoni, drogi jew sustanzi tad-doping mhux preskritti minn tabib?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                               

kellu sess bi skambju g?al flus jew drogi?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Iva / Le / Ma nafx

 


 


 


 


 


 


 


 


 

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