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Traduction predon samoan predon samoan translationTraduction predon samoan predon samoan translation (199.17 Ko)

Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Faʻamatalaga o faʻatalatalanoaga

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Ua fesiligia oe e tali ni nai fesili e uiga i lou soifua maloloina, ae faʻapea foi lou olaga poʻo lau femalagaaiga, e fesoa- soani matou te iloilo pe mafai ona e ofoina atu lou toto

Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. اO fesili uma e fesiligia e taua mo lou lava soifua maloloina ma mo tagata o le a mauaina lou toto. O le saogalemu o maʻi e faalagolago i le sao o au tali ma o lenei mea taua o le saogalemu e faʻamalamalama ai o nisi taʻiala e taʻitaʻia ai le meaalofa.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Faʻaalu le taimi talafeagai e faitau ma faʻauma ai lenei fesili i lona atoaga, ma tali saʻo fesili. O tali i fesili o loʻo fesiligia i lenei fesili e faʻatagaina.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Afai e te le mautinoa le mea e fai, siaki le pusa o le "Ou te le iloa" ina ia faʻasino faapitoa le fesili i le taimi o le faʻatalanoaga muamua.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

A maeʻa, e te tuʻuina atu lenei fesili i le fomaʻi poo le tausi maʻi o le a talia oe. O ia (ole) o le a ia fesili atu ia te oe fesili faaopoopo ma taliina au fesili.


 


 


 


 

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

I le faaiuga o lenei faʻatalanoaga, o le a e sainia se pepa aloaia e faʻailogaina o le "faʻasolosolo pepa" lea ua teuina e fai ma faʻamaoniga o lau maliega i le aveina ma le faamaoni o au tali. O faʻamatalaga na aoina e le faʻamaoni ma e tatau ona faʻamaonia i le fomaʻi. Ae o le fesili, o le a faʻaumatia pe a uma lau foai.


 

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  E i ai lau filifiliga o le tuʻuina atu o le meaalofa ao le i amataina ma atonu e faalavelaveina lau meaalofa i soo se taimi e aunoa ma le maasiasi po o le maasiasi.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.   Faafetai lava mo lou auai i le foai toto.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela.  Aua le tuʻuina atu toto mo le faʻamoemoe o le suʻeina. E mafai e le fomaʻi poo le tausimaʻi ona taʻu atu ia te oe le mea e alu iai mo lenei mea.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Aisea e fesiligia ai lou soifua maloloina? Le suʻesuʻe i le taimi lava e tasi pe afai e mafai ona e tuʻuina atu e aunoa ma se lamatiaga mo tagata gasegase oeo le a maua lou toto ae mo oe lava. O le mea lea, o fesili e taulai atu e vaavaai mo faʻamaʻi ma togafitiga e ono faʻaleagaina ai le meaalofa mo lou saogalemu ma lena o le tagata e mauaina.

 

 

 

 

 

 

 


 


 

ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

FAAMATALAGA MALOLOINA E TUUINA AI LE FAAMANUIA


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

       E te lagona e tatau ona tuʻuina atu lou toto                                                                  Ioe / Leai / Ou te le iloa


2 Avez-vous : Pe e te : 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                   

Sa fesiligia se fomaʻi i le 4 masina ua teʻa?

   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                    

Ioe / Leai / Ou te le iloa

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                

faia suʻega faʻale-soifua maloloina (suʻesuʻega biology, X-ray ...) i le 4 masina mulimuli?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                

Ioe / Leai / Ou te le iloa

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?……………………………

aveina fualaau (e oo lava ia i latou o loʻo e aveina i aso uma)? Afai o lea, o afea ma o fea?...................................…

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Ioe / Leai / Ou te le iloa

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                     

na i ai se tui tui mo le faʻamaʻi i aso mulimuli 15?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                

Ioe / Leai / Ou te le iloa


3 Avez-vous été vacciné(e) : Ua uma ona tuiina oe:             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                  

faasaga i le hepatitis B?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                             

Ioe / Leai / Ou te le iloa

  • B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                   

faasaga i isi faʻamaʻi i le masina talu ai?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                              

Ioe / Leai / Ou te le iloa

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                               

faasaga i le tetanus i le 2 tausaga mulimuli (manatua)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                           

Ioe / Leai / Ou te le iloa



 

4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                   

Ua e maua talu ai nei le gasegase (isu, afaina, taimi mamafa)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                        

Ioe / Leai / Ou te le iloa


Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?         

Na e lagona i aso poʻo vaiaso aʻo leʻi oʻo i le tiga o le paʻu poʻo le le lava o le mānava pe a uma ona faʻamalositino?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                     

Na e togafitia i le 2 tausaga talu ai mo psoriasis ogaoga?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                        

Ioe / Leai / Ou te le iloa


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ..................................................................... 

E i ai sou maʻi e manaʻomia ai le siakiina e le aunoa o togafitiga faafomaʻi? Afai ioe, o fea?....................................

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Ioe / Leai / Ou te le iloa


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Ua e fuafuaina se gaoioiga ma taumafaiga faaletino (taʻaloga poʻo tomai) saʻo pe a uma lau foai?

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….  

Afai ioe, o fea?: ........................................................................…

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas       

Ioe / Leai / Ou te le iloa

Au cours de votre vie  I lou olaga


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................    

Ua e faʻatalanoaina se cardiologist? Afai o lea, aisea?................................................. 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Ioe / Leai / Ou te le iloa

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                         

Ua faʻatautaia oe ile falemaʻi poo falemaʻi?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                        

Ioe / Leai / Ou te le iloa



 

11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                          

Ua e maua le foma, o se faʻafitauli ogaoga ogaoga, aemaise lava i taimi o togafitiga faafomaʻi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                

Ioe / Leai / Ou te le iloa


 

12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                 

E i ai lou toto e faʻamaʻi maʻi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                               

Ioe / Leai / Ou te le iloa


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                         

Ua e maua le ania, leai se mūmū toto, togafitiga e fai mo le leai o se uʻamea?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas       

Ioe / Leai / Ou te le iloa


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                       

Ua e maua se faʻamaʻi o le kanesa (e aofia ai le melanoma, leukemia, lymphoma ...)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                            

Ioe / Leai / Ou te le iloa


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ? 

Na e maua se paʻu, faʻalavelave faʻafuaseʻi osofaʻi, faʻaleagaina o le gasegase, faoa faamalosi (i fafo atu o le tamaitiiti), toe faʻatasi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas    

Ioe / Leai / Ou te le iloa


Pour les femmes Mo tamaitai

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

O oe o loʻo maʻitaga pe ua e maʻitaga ile ono masina talu ai? Faʻaalia le numera o maitaga na e maua i lou olaga: …….

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                                                                                                     

Ioe / Leai / Ou te le iloa



 

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Aisea e fesili ai e uiga i femalagaaiga? Le iloa pe mafai ona e tauaveina se faʻamaʻi pipisi e maua i le toto aʻo e nofo i se atunuʻu (poʻo se teritori) o loʻo iai le faʻamaʻi. O fesili nei e taulai atu i le sailiga o faʻamaʻi e ono le iloa i le fale (faʻamaʻi i le West Nile nje, dengue fiva, chikungunya ...) pe filemu mo le tele o masina poʻo tausaga pe a uma le toe foʻi mai (malaria, maʻi Chagas). e mafai ona faʻasalalauina e le toto ma taʻitaʻia ai faʻamaʻi pipisi i nisi o gasegase. O le faatuai e ono manaʻomia aʻo le i tuuina atu le toto e puipuia ai le faʻasalalau o nei faʻamaʻi i le tagata e mauaina.

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES 

FUAFUAGA E TATAU I LE TULAFONO

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie  

Ua e faimalaga a itiiti mai e tasi i lou olaga i fafo atu o le konetineta o Europa? Afai ioe, faʻamolemole ia faʻamalamalama: North America, Central poʻo Amerika i Saute, Asia, Aferika, Oseania

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                                                                                                  

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18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                 

Afai na e malaga muamua, pe na e nofo i le 3 tausaga mulimuli i fafo atu o le konetineta o Europa (e oʻo lava i se mea e tu ai)? Afai ioe, faʻamaonia le atunuu (sies):............................................................................................. 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                             

Ioe / Leai / Ou te le iloa


 



 


 


 

19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?     

Na e maua se faʻamaʻi i le malaria poʻo le fiva e le mafaamatalaina i le taimi poʻo le maeʻa ona nofo i se atunuu e maua ai le malaria?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                       

Ua e malaga i fafo atu o Farani i le masina talu ai (e oʻo lava i se mea e sosolo ai)?

 Afai o le ioe, faʻamaonia po o fea...................................................................................................     

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas          

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21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                 

Ua e nofo (sili atu i le tausaga cumul) i Peretania i le va o le 1980 ma le 1996?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                     

Ioe / Leai / Ou te le iloa


 


 


 

22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                 

Ua e maua se faʻamaoniga o faʻamaʻi o Chagas?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                         

Ioe / Leai / Ou te le iloa


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                       

Na fanau lou tina i Amerika i Saute?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                  

Ioe / Leai / Ou te le iloa

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.  Aiseā o fesili faapena? O toto taʻitasi o le toto e faʻataʻitaʻiina faʻaletolosi e suʻe ai se numera o faʻamaʻi pipisi. O nei fesili ua mamanuina ina ia iloa ai pe na afaina oe e se sooupu na le maua i le foai ae mafai ona tuʻuina atu i le tagata e mauaina.


 

 

C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

FUAFUAGA O LE FIAFIAINA O LE FAAALIAINA O LE FAAMANUIAINA O LE TAMAITI

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                   

Ua e alu i le fomai nifo i aso e 7 ua tuanaʻi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                               

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25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                   

Ua e maua le fiva (> 38 ° C), o se faafitauli faʻafitauli i aso mulimuli e 15?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                   

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26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                   

Na e maua se paʻu paʻu poʻo se siama i aso mulimuli e 15?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                  

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27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................ 

Na e faʻafesoʻotaʻi ma se tasi o loʻo iai se maʻi pipisi i le masina talu ai? Afai ioe, ole faʻamaʻi?............................................. 

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas   

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28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                               

E i ai se peʻa poʻo se tui (e aofia ai le taliga o le taliga) i le 4 masina talu ai?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas            

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29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                             

Ua e fesoʻotaʻi ma le toto o le tagata e ala i le tui, manua poʻo le suʻesuʻega i le 4 masina ua tuanaʻi?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas       

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30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?               

Pe na togafitia oe i le acupuncture, mesotherapy poʻo le vein sclerosis i le 4 masina mulimuli?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa



 

31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                         

E i ai sau faʻamatalaga (fibroscopy, gastroscopy, colonoscopy ...) i le 4 masina mulimuli?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                         

E tele UTI i le 12 masina talu ai nei?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


 




 


 

Au cours de votre vie  I lou olaga

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                 

Ua i ai se taimi na e maua ai le toto poʻo le totoga o totoga?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


 

34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                             

Ua i ai sou pupuʻu poʻo le tira faʻasolosolo?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                 

Na e mauaina le togafitiga o le homone i luma o le 1989?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ioe / Leai / Ou te le iloa


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

E i ai soʻo se tasi o lou aiga na maua i le maʻi o Creutzfeldt-Jakob, Gertsmann-Sträussler-Scheinker faʻamaʻi, maʻi tigaina aiga?

   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                                                                                                 

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Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Aisea e fesili ai fesili? E ala i fesili nei, matou te suʻesuʻeina pe na aafia oe i le HIV / AIDS, siama o le hepatitis B ma le C (HBV ma HCV) poo le virus HTLV. O le mea moni, e tusa lava pe o nei siama e masani ona siakiina mo foai taʻitasi o le toto, ma e ui lava i le faatinoga o suʻega na faʻaaogaina, ei ai le vaitau e taua o le "faamalama filemu" i le amataga o se faʻaleagaina o lona umi e fesuisuiaʻi e tusa ai ma faʻamaʻi. A o faagasolo lenei vaitaimi, o le suesuega suʻesuʻe e tumau pea le leaga ma e le maua ai le maʻi na manaʻoina. Ae ui i lea, ua i ai nei le siama i totonu o le toto ma afai o le foai e faia i lea vaitau, o le faʻamaʻi e mafai ona tuʻuina atu i le tagata gasegase ao faagasolo le faʻaliliu. Faitau faʻatau ma le faʻaeteete ia fesili. O le a mafai ona e faʻamaeʻaina lenei vaega o le fesili fesili i le fomaʻi poʻo le tausimaʻi aʻo faia le faʻatalanoaga muamua.



 

 

 

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

O ISI RISI O LE FIAFIAINA O LE FAʻAMATALAGA FESOASOANI FAAMANATU

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

Ua e tofotofoina lelei le HIV (AIDS), HBV (siama o le hepatitis B), HCV (siama o le hepatitis C) poo le HTLV?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                                                                                                                             

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38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                  

E te manatu e te manaʻomia se suʻega mo HIV, HBV, HCV?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas 

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39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                               

I lou iloa, pe o iai se tasi o loʻo siomia ai oe o le hepatitis B?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                 

Pe na e faʻaaogaina, e ala i tui, vailaʻau poʻo vailaʻau faʻamalolo e le o faʻamatalaina e se fomaʻi (tusa lava pe tasi)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

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41  Dans les quatre derniers mois,​ I le fa masina mulimuli,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                           

Pe na e sili atu ma le tasi (a) paaga feusuaiga?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                     

I lou iloa, pe na i ai i lau paga se paaga feusuaiga?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?               

Pe na iai sau faʻamaʻi pipisi e faʻafeusuaʻiga (faʻamaʻi chlamydia poʻo faʻamaʻi pipisi, genes, syphilis mo se faʻataʻitaʻiga)?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

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  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

I lou iloa, o iai lau paaga na maua i le faʻafeusuaʻiga faʻafeusuaiga (siama faʻamaʻi Chlamydia poʻo Gonococcus, herpes geneta, Syphilis, mo se faʻataʻitaʻiga)?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

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42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                         

Na e faia feusuaʻiga e sui ai tupe poʻo fualaau faʻamaʻi i le 12 masina talu ai nei?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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 Pour les hommes  Bakeng sa banna


  • 43A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                       

Pe na e faia feusuaʻiga i le 12 masina talu ai ma se isi tagata?

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                   

Afai na e tali ioe i le fesili talu ai, pe na e sili atu ma le tasi le paaga tane i le 4 masina talu ai nei?

 Oui        /  Non   /       Je ne sais pas

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 Pour les femmes  Mo tamaitai

 44 Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                 

Pe na e faia feusuaʻiga ma se tamaloa, o oe, i lou iloa, ua faia feusuaʻiga ma se isi tagata i le 12 masina talu ai nei?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                  

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Dans les 12 derniers mois I le 12 masina mulimuli

45 Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance :E te faia feusuaʻiga ma se paʻaga oe, i lou iloa:


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                     

ua aafia i le HIV, HCV, HBV poʻo le HTLV?

Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

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  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                             

faʻaaogaina, e ala i tui, vailaʻau poʻo vailaʻau faʻamalolo e leʻo faʻamatalaina e se fomaʻi?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                             

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  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                               

i ai feusuaiga e sui ai tupe poo fualaau faasaina?

 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas                                                                             

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En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

E tusa ai ma aiaiga o le Tulafono Nu 78-17 o le 6 Ianuari 1978 e fesoʻotaʻi ma komepiuta, faila ma saolotoga ua teuteuina, matou te logoina oe o nisi o faʻamatalaga o loʻo talosagaina oe aemaise lava i le taimi o le fesili ma le predon o le a avea le faʻatalanoaga muamua ma foai o le autu o le lesitalaina o komepiuta e le Faʻatulagaina o le toto Farani faapea foi faʻamatalaga e uiga ia oe na aoina i le taimi o le foaʻiina o le toto. O taunuʻuga o le faʻamaoniaga o le foaʻi o le a tuʻuina atu i le faʻaogaina o komepiuta e le Faʻatulagaina o le toto Farani. O lenei togafitiga ua faʻamoemoeina e faʻatagaina ai le puleaina o foaʻi toto ma tagata e mauaina. E i ai lau aia tatau, ma i le tulaga o le le saʻo, faasaʻoina ma le faʻamutaina. Mo le faʻaaogaina o nei aia tatau, faʻafesoʻotaʻi le faatonu o le toto totoʻa i le eria o loʻo i ai le nofoaga o loʻo aoina. O fua talafeagai uma ua faia e mautinoa ai le puipuia, saogalemu ma le le faalauaiteleina o faamatalaga patino a le tagata foai na tuuina mai ma aoina mai e la tatou auaunaga i le taimi o le faatalanoaga ma foai foai atu e aofia ai taunuuga o le agavaa o le foai, ina ia ia puipuia le faʻamaoniaina le faʻatagaina o faʻamaumauga tusitusia, e aofia ai faʻamatalaga o le tagata foaʻi, faʻamatalaga o le soifua maloloina ma iuga o suʻega.