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Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Dokument intervjuja pred donacijo

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Od vas se zahteva, da odgovorite na več vprašanj o svojem zdravju, pa tudi o vašem življenjskem slogu ali potovanjih, da nam pomagate oceniti, ali lahko darujete kri.

Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Vsako od vprašanj je pomembno za vaše zdravje in za ljudi, ki bodo prejeli kri. Varnost bolnikov je odvisna od natančnosti vaših odgovorov in ta varnostna zahteva pojasnjuje, da določena merila vodijo do kontraindikacije za darilo.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Vzemite si čas, ki je potreben za branje in izpolnjevanje tega vprašalnika v celoti, in odgovorite na vprašanja iskreno. Odgovori na vprašanja, zastavljena v tem vprašalniku, so obvezni.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don.Če niste prepričani, kaj storiti, preverite polje "Ne vem", da bo vprašanje posebej obravnavano v intervjuju pred donacijo.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Ko ga boste izpolnili, boste ta vprašalnik posredovali zdravniku ali medicinski sestri, ki vas bo sprejela. On (ona) vam bo postavil dodatna vprašanja in odgovoril na vaša vprašanja.


 


 


 

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Ob koncu tega intervjuja boste podpisali dokument z naslovom "odpovedni obrazec", ki je hranjen kot dokaz vaše privolitve v sprejemanje in iskrenost vaših odgovorov. Zbrane informacije so zaupne narave in so predmet medicinske tajnosti. Kar zadeva vprašalnik, bo po vaši donaciji uničen.


 

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  Imate možnost, da pred začetkom darila opustite darilo in možnost prekinitve vašega darila kadarkoli brez zadrege ali zadrege.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.   Najlepša hvala za sodelovanje pri darovanju krvi.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. Nikoli ne ponudite krvi za testiranje. Zdravnik ali medicinska sestra vam lahko pove, kje je treba to storiti.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Zakaj vprašanja o svojem zdravju? Iščete hkrati, če lahko pustite brez nevarnosti za paciente, ki bodo prejeli vašo kri, pa tudi sami. Vprašanja so zato usmerjena v iskanje bolezni in zdravljenja, ki bi lahko kontraindicirala darilo za vašo varnost in varnost prejemnika.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 


 

ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG 

ZDRAVSTVENI STATUS, KI SE DAJE KRV


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

          Ali se vam zdi primerno dati kri                                                                     Da / Ne / Ne vem


2 Avez-vous : Ali vas:

 

  • A consulté un médecin dans les 4 derniers mois ?                                                                                                                      Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

           posvetoval z zdravnikom v zadnjih 4 mesecih?                                                                                         Da / Ne / Ne vem

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les 4 derniers mois ?                                                 Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

opravljene zdravstvene preglede (biološka ocena, rentgenski žarki ...) v zadnjih 4 mesecih?                                 Da / Ne / Ne vem

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………… Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

jemljete zdravila (tudi tista, ki jih jemljete vsak dan)? Če da, kdaj in kdaj? ....................................… Da / Ne / Ne vem

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les 15 derniers jours ?                                                                        Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

     ste imeli v zadnjih 15 dneh injekcijo desenzibilizacije za alergijo?               Da / Ne / Ne vem



 


 


 


 

3 Avez-vous été vacciné(e) : Ali ste bili cepljeni:             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

​         proti hepatitisu B?                                                                                                              Da / Ne / Ne vem

  • B    contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

    proti drugim boleznim v zadnjem mesecu?                                                                                                             Da / Ne / Ne vem

  • C contre le tétanos dans 2 dernières années (rappel) ?                                                                                                                Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

         proti tetanusu v zadnjih 2 letih (odpoklic)?                                                            Da / Ne / Ne vem


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

   Ste pred kratkim imeli krvavitev (nos, hemoroidi, težka obdobja)?                                                       Da / Ne / Ne vem


Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?         

  Ali ste se počutili v dneh ali tednih pred bolečinami v prsih ali nenormalno zadihanostjo po vadbi?       

  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

 Da / Ne / Ne vem


6 Avez-vous été traité(e) dans les 2 dernières années pour un psoriasis important ?                                                                        Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

         Ali ste se v zadnjih 2 letih zdravili zaradi hude luskavice?                                                         Da / Ne / Ne vem


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? .....................................................................  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

      Ali imate bolezen, ki zahteva redno zdravniško spremljanje? Če da, kateri?....................................  Da / Ne / Ne vem


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Ali ste načrtovali aktivnost s fizičnimi napori (športnimi ali poklicnimi) takoj po donaciji?

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Hadday haa tahay, midkee?: ...........................................................................        Da / Ne / Ne vem

Au cours de votre vie  Med vašim življenjem


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................     Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

​           Ste se kdaj posvetovali s kardiologom? Če da, zakaj?..................................................  Da / Ne / Ne vem

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                          Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

       Ali ste bili kdaj operirani ali hospitalizirani?                                                             Da / Ne / Ne vem


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                           Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

      Ali ste imeli astmo, resno alergijsko reakcijo, zlasti med zdravljenjem?                               Da / Ne / Ne vem


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

            Imate bolezen krvnih strdkov?                                                                                                Da / Ne / Ne vem


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                          Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

  Ali ste imeli anemijo, pomanjkanje rdečih krvnih celic, zdravljenje, da bi nadomestili pomanjkanje železa?       Da / Ne / Ne vem


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                        Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

      Ali ste imeli diagnozo raka (vključno z melanomom, levkemijo, limfomom ...)?                           Da / Ne / Ne vem


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas  

Ali ste imeli možgansko kap, prehodni ishemični napad, epileptične napade, napade (zunaj otroštva), ponavljajočo se sinkopo? Da / Ne / Ne vem


Pour les femmes  Za ženske

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

                                                                                                                                                                                      Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste trenutno noseči ali ste bili noseči v zadnjih 6 mesecih? Navedite število nosečnosti, ki ste jih imeli v življenju: ...

                                                                                                                                                                                      Da / Ne / Ne vem



 

Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Zakaj vprašanja o potovanju? Če želite izvedeti, ali bi lahko prenašali bolezen, ki se prenaša s krvjo, pridobljena med prebivanjem v državi (ali na ozemlju), kjer je bolezen prisotna. Naslednja vprašanja so namenjena iskanju bolezni, ki lahko ostanejo neopažene doma (okužba z virusom zahodnega Nila, mrzlica denga, chikungunya ...) ali tiho več mesecev ali let po vrnitvi iz bivanja (malarija, Chagasova bolezen ...), lahko se prenašajo s krvjo in pri nekaterih bolnikih povzročajo resne okužbe. Morda bo potrebna zamuda pred dajanjem krvi, da se prepreči prenos teh bolezni na prejemnika.

 

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES 

TVEGANJA, POVEZANA Z POTI

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste vsaj enkrat v življenju potovali zunaj evropske celine? Če je odgovor da, navedite: Severna Amerika, Srednja ali Južna Amerika, Azija, Afrika, Oceanija

                                                                                                                                                                                  Da / Ne / Ne vem


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les 3 dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Če ste že kdaj potovali, ali ste v zadnjih treh letih ostali zunaj evropske celine (tudi za postanek)? Če je odgovor da, navedite državo / države: .............................................................................................                                                                   Da / Ne / Ne vem



 

19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?          Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

    Ali ste med bivanjem v državi z malarijo ali po njej kdaj imeli napad malarije ali nepojasnjeno vročino?             Da / Ne / Ne vem


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Si oui, précisez où  : ………………………………………………………………………………………                                        Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjem mesecu potovali zunaj metropolitanske Francije (celo za postanek)?

    Če je odgovor da, navedite, kje: ...................................................................................................              Da / Ne / Ne vem


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste v Združenem kraljestvu med letoma 1980 in 1996 ostali (več kot eno leto)?                                         Da / Ne / Ne vem


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste imeli diagnozo Chagasove bolezni?                                                                                                          Da / Ne / Ne vem


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                          Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

    Je bila tvoja mati rojena v Južni Ameriki?                                                                                                   Da / Ne / Ne vem

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.   Zakaj tako raznolika vprašanja? Vsako darovanje krvi se sistematično testira, da se poišče več znanih povzročiteljev infekcij. Namen teh vprašanj je ugotoviti, ali ste bili okuženi s sredstvom, ki ni bilo odkrito na darovanju, ampak ga je mogoče prenesti na prejemnika.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

TVEGANJA, KI SE UPORABLJAJO V TUJINI

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 7 derniers jours ?                                                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste bili pri zobozdravniku v zadnjih 7 dneh?                                                                Da / Ne / Ne vem


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                       Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

​ Ali ste v zadnjih 15 dneh imeli vročino (> 38 ° C), ki je nalezljiva bolezen?                                    Da / Ne / Ne vem


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste imeli v zadnjih 15 dneh kožne poškodbe ali okužbe?                                   Da / Ne / Ne vem


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste bili v zadnjem mesecu v stiku z nekom, ki ima nalezljivo bolezen? Če je tako, kakšne bolezni?............................................. 

  Da / Ne / Ne vem


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjih 4 mesecih imeli tetovažo ali prebadanje (vključno s prebijanjem ušes)?           Da / Ne / Ne vem


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                              Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjih 4 mesecih v stiku s človeško krvjo s stingom, rano ali projekcijo?         Da / Ne / Ne vem


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste se v zadnjih 4 mesecih zdravili z akupunkturo, mezoterapijo ali krčno vensko sklerozo?    Da / Ne / Ne vem



 

31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                          Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjih 4 mesecih imeli endoskopijo (fibroskopijo, gastroskopijo, kolonoskopijo ...)?                 Da / Ne / Ne vem


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                            Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjih 12 mesecih imeli več UTI? .                   Da / Ne / Ne vem



Au cours de votre vie  Med vašim življenjem

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste že kdaj imeli transfuzijo krvi ali presaditev organa?                                                                          Da / Ne / Ne vem


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                              Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste imeli presaditev roženice ali dure?                                                                                                   Da / Ne / Ne vem


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste pred letom 1989 prejemali zdravljenje z rastnim hormonom?                                                                   Da / Ne / Ne vem


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

                                                                                                                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali je kdo v vaši družini diagnosticiran s Creutzfeldt-Jakobovo boleznijo, Gertsmann-Sträussler-Scheinkerjevo boleznijo, nesrečo s smrtnim izidom v družini?

                                                                                                                                                                                      Da / Ne / Ne vem

 


 


 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Zakaj intimna vprašanja? S pomočjo naslednjih vprašanj preučujemo, ali ste bili okuženi z virusom AIDS (HIV), virusi hepatitisa B in C (HBV in HCV) ali virusom HTLV. Tudi če se ti virusi redno pregledujejo za vsako darovanje krvi in kljub uporabi testov, se na začetku kontaminacije imenuje obdobje, imenovano "tiho okno", katerega trajanje je odvisno od virusov. V tem obdobju presejalni test ostaja negativen in ne zazna želene okužbe. Vendar pa je virus že prisoten v krvi in če se darovanje odvija v tem obdobju, se lahko okužba med transfuzijo prenese na bolnika. Natančno preberite spodnja vprašanja. Ta del vprašalnika boste lahko dokončali pri zdravniku ali medicinski sestri med razgovorom.

 



 

 

D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

DRUGA TVEGANJA, KI SE NANAŠAJO NA INŠPEKCIJO KRVNEGA ODVAJANJA

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

                                                                                                                                                                                    Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste že kdaj imeli pozitiven rezultat na HIV (AIDS), HBV (virus hepatitisa B), HCV (virus hepatitisa C) ali HTLV?                             

                                                                                                                                                                                 Da / Ne / Ne vem


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                     Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali menite, da potrebujete test za HIV, HBV, HCV?                                                                                     Da / Ne / Ne vem


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                      Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Po vašem znanju, ali ima kdo okoli vas hepatitis B?                                     Da / Ne / Ne vem


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste z injekcijo že kdaj uporabljali zdravila ali doping snovi, ki jih zdravnik ni predpisal (niti enkrat)?   Da / Ne / Ne vem


41  Dans les quatre derniers mois,​ V zadnjih štirih mesecih,,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                            Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste imeli več kot enega (a) spolnega partnerja *?       Da / Ne / Ne vem

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                      Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali je vaš partner imel po vašem partnerju še enega spolnega partnerja?   Da / Ne / Ne vem

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?                Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste imeli spolno prenosljive okužbe (klamidija ali gonokokna okužba, genitalni herpes, na primer sifilis)?       Da / Ne / Ne vem

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

                                                                                                                                                                                   Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali je po vašem znanju vaš partner imel spolno prenosljivo okužbo (Chlamydia ali Gonococcus okužba, genitalni herpes, na primer sifilis)? Da / Ne / Ne vem



 


 

42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                              Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ali ste v zadnjih 12 mesecih seksali v zameno za denar ali droge?                         Da / Ne / Ne vem



 Pour les hommes  Za moške


  • 43A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                         Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste v zadnjih 12 mesecih seksali z drugim moškim?                                                     Da / Ne / Ne vem

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                   

Če ste na prejšnje vprašanje odgovorili pritrdilno, ali ste v zadnjih 4 mesecih imeli več kot enega partnerja?

 Oui        /  Non   /       Je ne sais pas

Da / Ne / Ne vem


 Pour les femmes  Za ženske

 44 Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                  Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

Ste že imeli spolni odnos z moškim, ki je v zadnjih 12 mesecih po vašem znanju imel spolne odnose z drugim moškim?                 Da / Ne / Ne vem




 


 


 


 

Dans les 12 derniers mois V zadnjih 12 mesecih

45 Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance : Ste že imeli spolni odnos s partnerjem, ki po vašem znanju


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                       Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

je okužen z virusom HIV, HCV, HBV ali HTLV?                                                                                       Da / Ne / Ne vem

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

zdravila, ki jih zdravnik ni predpisal, z injekcijo, drogami ali dopingom?                              Da / Ne / Ne vem

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                     Oui   /     Non   /      Je ne sais pas

ste seksali v zameno za denar ali droge?                                                                             Da / Ne / Ne vem

 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

V skladu z določbami zakona št. 78-17 z dne 6. januarja 1978, ki se nanaša na računalnike, datoteke in svoboščine, smo spremenili, obveščamo vas, da so nekatere informacije, ki ste jih zahtevali, zlasti ob vprašalniku in predon intervju pred darovanjem bo predmet računalniške registracije s strani Francoske ustanove za kri, kot tudi določenih podatkov o vas, zbranih ob samem darovanju krvi. Rezultati biološke kvalifikacije darovanja bodo predmet računalniške obdelave s strani francoske ustanove za kri. Namen tega zdravljenja je omogočiti zdravljenje krvodajalcev in prejemnikov. Imate pravico dostopa in v primeru netočnosti, popravka in izbrisa. Za uveljavljanje teh pravic se preprosto obrnite na direktorja transfuzijske ustanove na območju, kjer se nahaja zbirno mesto. Sprejeti so vsi potrebni ukrepi za zagotovitev zaščite, varnosti in zaupnosti osebnih podatkov darovalca, ki so nam jih posredovale in zbrale naše službe med intervjujem pred donacijo in donacijo, vključno z rezultati biološke kvalifikacije darovanja, tako da preprečiti nepooblaščeno razkritje obdelanih podatkov, vključno z identiteto darovalca, zdravstvenimi informacijami in rezultati preiskav.