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Document de préparation à l’entretien préalable au don de sang

Ҳуҷҷати мусоҳибаи пешакӣ

Il vous est demandé de répondre à plusieurs questions au sujet de votre santé, mais aussi de votre mode de vie ou de vos voyages, afin de nous aider à évaluer si vous pouvez donner votre sang. Шумо хоҳиш карда метавонед, ки якчанд саволҳоро дар бораи саломатии худ ҷавоб диҳед, инчунин дар бораи тарзи ҳаёт ё сафарҳои худ, барои муайян кардани он, ки шумо метавонед хунро донор кунед.Chacune des questions posées est importante, pour votre propre santé et pour celle des personnes qui recevront votre sang. La sécurité des malades dépend de l’exactitude de vos réponses et cet impératif de sécurité explique que certains critères conduisent à la contre-indication au don. Ҳар як саволҳо барои саломатии худ ва барои одамоне, ки хунро мегиранд, муҳим аст. Бехатарии беморон ба дурустии ҷавобҳои шумо вобаста аст ва ин ҳатмии бехатарӣ мефаҳмонад, ки баъзе меъёрҳо ба муқобили таваккал оварда мерасонанд.

Prenez tout le temps nécessaire pour lire et remplir ce questionnaire dans sa totalité, et répondez sincèrement aux questions. Les réponses aux questions posées dans ce questionnaire sont obligatoires. Вақти лозимиро барои хондан ва пур кардани ин саволнома бояд пурра кунед ва ба саволҳо самимона ҷавоб диҳед. Ҷавобҳо ба саволҳое, ки дар ин саволнома дода шудаанд, ҳатмӣ мебошанд.

Si vous n’êtes pas certain(e) des réponses à apporter, cocher la case « Je ne sais pas » pour que la question soit précisément abordée lors de l’entretien préalable au don. Агар шумо боварӣ надоред, ки чӣ кор кардан лозим аст, қуттии «Ман намедонам» -ро санҷед, то ин ки савол дар вақти мусоҳибаи пешакӣ ҳал карда шавад.

Après l’avoir complété, vous remettrez ce questionnaire au médecin ou à l’infirmier(e) qui vous recevra. Il (elle) vous posera des questions complémentaires et répondra à vos interrogations. 

Баъд аз он, шумо ин саволро ба духтур ё ҳамшираи тиббӣ мерасонед, ки шуморо қабул мекунанд. Ӯ (ӯ) ба шумо саволҳои иловагӣ медиҳад ва саволҳои худро ҷавоб медиҳад.

À l’issue de cet entretien prédon, vous signerez un document intitulé « fiche de prélèvement » qui est conservé comme attestant de votre consentement au prélèvement et de la sincérité de vos réponses. Les informations recueillies sont confidentielles et soumises au secret médical. Quant au questionnaire, il sera détruit après votre don.

Дар охири ин мусоҳибаи пешакӣ шумо ҳуҷҷати "шакли бозхонӣ" -ро имзо хоҳед кард, ки ба шумо розигии худро барои қабул ва ҷавоби саволҳои шумо нигоҳ медорад. Иттилооти ҷамъовардаи иттилоот махфӣ буда, сирри тиббӣ дорад. Аз рӯи саволнома, он баъд аз ихтиёрии худ нест карда мешавад.

Vous avez la possibilité de renoncer au don avant le début de celui-ci et la possibilité d’interrompre votre don à tout moment sans gêne ni embarras .  Шумо имконият доред, ки пеш аз оғози он тӯҳфаҳо ва имконпазирии тӯҳфаи худро дар вақти дилхоҳ бе ҳеҷ гуна шармандагӣ ва шармоварӣ халос кунед.

 

Merci beaucoup de votre participation au don de sang.  Барои иштирок дар хунрезии хун ба шумо хеле ташаккур мегӯям.

N’offrez jamais votre sang dans le but d’obtenir un test de dépistage. Le médecin ou l’infirmier(e) peut vous indiquer où vous adresser pour cela. Ҳеҷ гоҳ бо мақсади ба даст овардани озмоиш хунро пешниҳод накунед. Табиб ё ҳамшираи тиббӣ метавонад ба шумо гӯяд, ки барои рафтан ба ин ҷо муроҷиат кунед.

Pourquoi des questions sur votre état de santé ? Pour rechercher à la fois si vous pouvez donner sans danger pour les malades qui recevront votre sang mais aussi pour vous-même. Ainsi, les questions visent à rechercher des maladies et des traitements qui pourraient contre-indiquer le don pour votre sécurité et celle du receveur.

Чаро дар бораи саломатии худ саволҳо доред? Дар айни замон ҷустуҷӯ кунед, агар шумо ба бемороне, ки хуни шумо мегиранд, инчунин барои худатон хатар эҷод карда наметавонед. Ҳамин тариқ, саволҳо мақсади ҷустуҷӯ кардани бемориҳо ва табобат, ки метавонанд ҳадяро барои бехатарии шумо ва аз ҷониби гиранда рад кунанд.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ÉTAT DE SANTÉ POUR POUVOIR DONNER DU SANG

ДАСТГИРИИ ДАСТРАСӢ БА МУНОСИБАТ


1 Vous sentez-vous en forme pour donner votre sang                                                                                                                                 

Оё шумо ҳис мекунед, ки хунро ба шумо диҳед? 

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


2 Avez-vous : Оё шумо:

 

  • A consulté un médecin dans les quatres derniers mois ?                                                                                                                                                               

дар 4 моҳи охир духтур маслиҳат дод?                                                                                                                       

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • B réalisé des examens de santé (bilan biologique, radiographies…) dans les quatres derniers mois ?                                                                                  

дар 4 моҳи охир санҷишҳои тандурустӣ (арзёбии биологӣ, X-ray ...) гузаронида шуданд?                                                     

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • C pris des médicaments (même ceux que vous prenez tous les jours) ? Si oui, quand et lesquels ?…………………………………………….......... 

доруҳо (ҳатто онҳое, ки шумо ҳар рӯз мегиред) гирифтаед? Агар ин тавр бошад, кай ва кадом шахсон?   ................................................... ..........                    

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • D eu une injection de désensibilisation pour allergie dans les quinzes derniers jours ?                                                                                                                    

дар давоми даҳ рӯзи охирин аллергияро қатъ карда буд?                                                 

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


3 Avez-vous été vacciné(e) :Оё шумо ваксина доред? :             

  • A contre l’hépatite B ?                                                                                                                                                                                               

зидди вирусияи Б?                                                                                                                                                                            

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам                                                                                                                                        

  •   contre d’autres maladies dans le dernier mois ?                                                                                                                                             

бар зидди бемориҳои дигар дар моҳи гузашта?                 

     Oui    /   Non      /    Je ne sais pas                                                                                                    

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • C contre le tétanos dans deux dernières années (rappel) ?                                                                                                                                               

бар зидди тетанус дар ду соли охир (ёддошт)?                                                                                                    

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


4 Avez-vous eu récemment des saignements (du nez, des hémorroïdes, des règles abondantes) ?                                                                            

Оё шумо ба наздикӣ даргузаштед (хунук, бавосир, даврҳои вазнин)?                                                                  

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


5 Avez-vous ressenti dans les jours ou semaines qui précèdent une douleur thoracique ou un essoufflement anormal à la suite d’un effort ?         

Оё дар давоми рӯз ё ҳафтаҳо пеш аз машқ ба бемориҳо ё норасоии нафас аз паси машқҳо эҳсос мекунед?  

Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


6 Avez-vous été traité(e) dans les deux dernières années pour un psoriasis important ?                                                                                                                 

Оё шумо дар давоми ду соли охир барои табобати шадид табобат кардед?                                                                                                  

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas  

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


7 Avez-vous une maladie qui nécessite un suivi médical régulier ? Si oui, laquelle ? ......................................................................................................           

Оё шумо беморӣ доред, ки мониторинги доимии тиббиро талаб мекунад? Агар ҳа, кӣ? .......................................................... ..                                    

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas  

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


8 Avez-vous prévu une activité avec efforts physiques (sportive ou professionnelle) juste après votre don ? Оё шумо пас аз додани хайрияи шумо бо талошҳои ҷисмонӣ (варзиш ё касб) ба нақша гирифтаед?

Si oui, laquelle : ………………………………………………………………….

Агар ҳа, кӣ?:       ..........................................................................   

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

Au cours de votre vie  Дар давоми ҳаёти худ


9 Avez-vous déjà consulté un cardiologue ? Si oui pourquoi ? .....................................................................................................                                         

Шумо ягон бор кардиолог кардед? Агар ин тавр бошад, чаро?       .................................................. ............................                                    

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

10Avez-vous déjà été opéré(e) ou hospitalisé(e) ?                                                                                                                                                                   

Оё шумо ягон бор дар беморхона ё беморхона кор кардаед?                                                                                                                                      

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


11 Avez-vous eu de l’asthme, une réaction allergique importante, notamment lors d’un soin médical ?                                                                           

Оё шумо нафаскашӣ, вокуниши ҷиддии аллергия, хусусан ҳангоми табобати тиббӣ ҳастед?                                                            

Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


12 Avez-vous une maladie de la coagulation du sang ?                                                                                                                                                         

Оё шумо бемории саратон ҳастед?                                                                                                                                               

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


13 Avez-vous eu une anémie, un manque de globules rouges, un traitement pour compenser un manque de fer ?                                                             

Оё шумо камхунӣ, норасоии ҳуҷайраҳои хунрези сурх, табобатро барои норасоии оҳан сохтед?                                     

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


14 Avez-vous eu un diagnostic de cancer (y compris mélanome, leucémie, lymphome…) ?                                                                                               

Оё шумо бемории саратон ҳастед (аз он ҷумла melanoma, лакумия, лимфом ...)?                                        

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


15 Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire, des crises d’épilepsie, des convulsions (en dehors de l’enfance), des syncopes répétées ?

   

Оё шумо садама, хавфи давомнокии вазнин, эпилептикҳои эпилептикӣ, эвакуатсияҳо (берун аз кӯдакӣ), синтобро такрор кардаед?

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


Pour les femmes Барои занон

16 Êtes-vous actuellement enceinte ou l’avez-vous été dans les 6 derniers mois ? Précisez le nombre de grossesses que vous avez eues au cours de votre vie : …..

Оё шумо дар айни замон ҳомиладор ҳастед ё дар 6 моҳи охир ҳомиладор ҳастед? Шумораи ҳомиладиҳандагоне, ки дар давоми ҳаёти худ ба шумо нишон дода шудааст, нишон диҳед:       ........

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


Pourquoi des questions sur les voyages ? Pour rechercher si vous pourriez être porteur d’une maladie transmissible par le sang acquise lors d’un séjour dans un pays (ou territoire) dans lequel la maladie est présente. Les questions suivantes visent à rechercher des maladies pouvant passer inaperçues chez vous (infection par les virus West Nile, dengue, chikungunya…) ou être silencieuses pendant plusieurs mois ou années après le retour du séjour (paludisme, maladie de Chagas…), alors qu’elles peuvent se transmettre par le sang et conduire à des infections graves chez certains malades. Un délai peut être nécessaire avant de donner son sang afin d’empêcher la transmission de ces maladies au receveur. Чаро дар бораи сафар? Барои фаҳмидани он, ки шумо метавонед бемории саратон дар вақти дар мамлакат зиндагӣ (ё қаламрави он), ки дар он беморӣ мавҷуданд, гузаред. Саволҳои зерин ҳадафи ҷустуҷӯи бемориҳо, ки метавонанд дар хона (сирояти Вируси Нил Нил, вируси парранда, chikungunya ...) ё дар давоми якчанд моҳ ё сол баъд аз бозгаштан аз бемории вараҷа (бемории вараҷа, бемории Чагас) бимонанд. онҳо метавонанд аз ҷониби хун гузаранд ва ба баъзе беморон сироятҳои ҷиддӣ расонанд. Пеш аз додани хун барои пешгирии интиқоли ин бемориҳо ба қабулкунанда метавонад таъхир кардан мумкин аст.

 

B - RISQUES LIÉS AUX VOYAGES МАЪЛУМОТ ОИД БА РУШД

17 Avez-vous voyagé au moins une fois dans votre vie hors du continent européen ? Si oui, précisez : Amérique du Nord, Amérique Centrale ou du Sud, Asie, Afrique, Océanie

Оё шумо ақаллан як бор дар ҳаёти худ берун аз ҳудуди Аврупо сафар кардед? Агар ҳа, лутфан муайян кунед: Амрикои Шимолӣ, Амрикои Ҷанубӣ ё Ҷанубӣ, Осиё, Африқо, Океания
   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas
   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


18 Si vous avez déjà voyagé, avez-vous séjourné dans les trois dernières années hors du continent européen (même pour une escale) ? Si oui, précisez le(s) pays : …………………………………………………………………………………                                                                                                 

Агар шумо ягон бор сафар карда бошед, оё шумо дар се соли охир аз Аврупои Шарқӣ (ҳатто барои истироҳат) истироҳат кардед? Агар ҳа ҳа, кишварро муайян кунед:.............................................................................................                                                                                                             

     Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


19 Avez-vous déjà fait une crise de paludisme (malaria) ou une fièvre inexpliquée pendant ou après un séjour dans un pays où sévit le paludisme ?         

Оё ягон бор шумо дар бораи вараҷа дар мамлакати дорои маляраи бемории табларза ва ё беморӣ мушоҳида кардаед?

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


20 Avez-vous voyagé hors de la France métropolitaine durant le dernier mois (même pour une escale) ?

Оё шумо дар ҳудуди Фаронса дар моҳи гузаштаи охир (ҳатто барои истироҳат) сафар кардаед?

   Si oui, précisez où  : ……………………………………………………………………………………… 

Агар ҳа, нишон диҳед, ки дар куҷо : ...................................................................................................                                               

     Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


21 Avez-vous séjourné (plus d’un an cumulé) au Royaume-Uni entre 1980 et 1996 ?                                                                                               

Оё шумо дар Бритониёи Кабир дар солҳои 1980 ва 1996 мавқуф гузоштед (зиёда аз як сол)?                                                                 

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas 

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


22 Avez-vous eu un diagnostic de maladie de Chagas ?                                                                                                                                               

Оё шумо бемории Чагас гирифтед?                                                                                                                                                  

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


23 Votre mère est-elle née en Amérique du sud ?                                                                                                                                                         

Оё модари ту дар Амрикои Ҷанубӣ таваллуд шудааст?                                                                                                                    

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

Pourquoi des questions aussi variées ? Chaque don de sang est systématiquement testé pour rechercher un certain nombre d’agents infectieux connus. Ces questions visent à rechercher si vous avez été infecté par un agent non dépisté sur le don mais transmissible au receveur.   Чаро ин саволҳо гуногунанд? Ҳар як хун кардани донорӣ мунтазам барои ҷустуҷӯи як қатор агентҳои муосир ошкор карда мешавад. Ин саволҳо барои дарёфти он, ки шумо аз ҷониби агентие, ки дар ихтиёри худ дарёфт карда нашудааст, сироят ёфтааст, вале ба гиранда интиқол дода мешавад.


C - RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

МУНОСИБАТҲОИ ТАШКИЛОТИ BLACK INFECTION

24 Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les sept  derniers jours ?                                                                                                                           

Оё шумо ба дандонпиз дар 7 рӯзи охир будед?                                                                                                                    

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

    ҳа    /    не     /  Ман намедонам


25 Avez-vous eu de la fièvre (> 38 °C), un problème infectieux dans les 15 derniers jours ?                                                                               

Nagkaroon ka ba ng lagnat (> 38 ° C), isang nakakahawang problema sa nakalipas na 15 araw?                                                        

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

     ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


26 Avez-vous eu une lésion ou une infection de la peau dans les 15 derniers jours ?                                                                                               

Дар 15 рӯзи охир пизишкон ё сирояти пӯст доранд?                                                                  

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


27 Avez-vous été en contact avec une personne ayant une maladie contagieuse au cours du dernier mois ? Si oui, quelle maladie ?............................................................................................

Оё шумо дар яке аз беморони гирифтори бемориҳои мубталои гирифторӣ ба шумо муроҷиат кардаед? Агар ҳа, кадом беморӣ?                ............................................ 
    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas
   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


28 Avez-vous fait un tatouage ou un piercing (y compris percement d’oreilles) dans les 4 derniers mois ?                                                                                 

Дар 4 мохи охир шумо татиб ва ё дандон (аз он ҷумла ҷомадони гӯш) доштед?                                                 

     Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


29 Avez-vous été en contact avec du sang humain par piqûre, plaie ou projection dans les 4 derniers mois ?                                                                     

Оё дар давоми 4 моҳи охир шумо бо хун, ҷарроҳӣ ё пешгӯӣ бо хуни инсон алоқа доштед?                                    

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas        

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


30 Avez-vous été traité(e) par acupuncture, mésothérapie ou pour une sclérose des varices dans les 4 derniers mois ?                                                       

Оё дар 4 мохи охир шумо бо acupuncture, mesotherapy ё витамини вариди варидиоз гирифтед?                            

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


31 Avez-vous eu une endoscopie (fibroscopie, gastroscopie, coloscopie…) dans les 4 derniers mois ?                                                                               

Дар 4 моҳи охир шумо охирин санҷишро (фиброскопи, gastroscopy, colonoscopy ...) доштед?                                                     

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

    ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


32 Avez-vous eu plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?                                                                                                                   

Дар 12 моҳи охир шумо якчанд ТВ-ҳо доред?                                                                                                                 

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

     ҳа    /    не     /  Ман намедонам



Au cours de votre vie Дар давоми ҳаёти худ

33 Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ou une greffe d’organe ?                                                                                                                           

Оё шумо ягон бор ба хунгузаронӣ ё ҷарроҳии хун гирифтед?                                                                                                                                            

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

    ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


34 Avez-vous eu une greffe de cornée ou de dure-mère ?                                                                                                                                                         

Оё шумо як кӯр-кӯрӣ ё даврӣ доштед?                                                                                                                                 

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

      ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


35 Avez-vous reçu un traitement par hormone de croissance avant 1989 ?                                                                                                                               

Оё пеш аз оғози соли 1989 табобат пешгирӣ кардаед?                                                                                                                      

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

    ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


36 Un membre de votre famille a-t-il été atteint d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Gertsmann-Sträussler-Scheinker, insomnie fatale familiale ?     

                                                                                                                                                                                                                                                                   

Оё касе дар оилаи шумо бо бемории Крюгерсфельд-Якоб, бемории Gertsmann-Sträussler-Scheinker, бемории издивоҷи оилавӣ қайд карда шудааст?

         Oui    /   Non      /    Je ne sais pas                                                                                                                                                                                                                              

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 

Pourquoi des questions intimes ? Au travers des questions suivantes, nous cherchons à savoir si vous avez pu contracter le virus du sida (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB et VHC) ou le virus HTLV. En effet, même si ces virus sont dépistés systématiquement sur chaque don de sang, et malgré la performance des tests utilisés, il existe une période appelée « fenêtre silencieuse » au début d’une contamination dont la durée est variable selon les virus. Pendant cette période, le test de dépistage reste négatif et ne détecte pas l’infection recherchée. Pourtant, le virus est déjà présent dans le sang et si le don a lieu pendant cette période, l’infection risque d’être transmise au malade lors de la transfusion. Lisez attentivement les questions ci-dessous. Vous pourrez compléter cette partie du questionnaire avec le médecin ou l’infirmier(e) lors de l’entretien prédon. Чаро саволҳои дӯстона? Бо саволҳои зерин мо тафтиш мекунем, ки оё вируси Вируси Вируси Вируси Вируси В, Вируси вирусҳо ва вирусҳо (HBV ва HCV) ё вируси HTLV гирифтор шудаанд. Дар ҳақиқат, ҳатто агар ин вирусҳо барои ҳар як хун дарҷ карда шуда бошанд ҳам, вале сарфи назар аз иҷрои санҷишҳо, дар давраи оғози ифлос, ки давомнокии вирус ба тағйирёбанда тағйир меёбад, даврае, ки "тирезаи пинҳонӣ" ном дорад, вуҷуд дорад. Дар ин давра, санҷиши тестӣ манфӣ буда, сирояти дилхоҳро ошкор намекунад. Бо вуҷуди ин, вирус аллакай дар хун мавҷуд аст ва агар дар давоми ин давра ветеринарӣ сурат гирад, сироят метавонад ба бемор дар давоми хунгузаронӣ интиқол дода шавад. Саволҳои зеринро бодиққат хонед. Шумо метавонед дар ин мусоҳибаи пешакӣ ин қисмҳоро пурсед, бо духтур ё ҳамшира.

 



D - AUTRES RISQUES D’ÊTRE PORTEUR D’UNE INFECTION TRANSMISSIBLE PAR LE SANG

ДАСТРАСОНИИ ДИГАРИ КАФОЛАТИ ТАШКИЛОТИ BLACK INFECTION

 

37 Avez-vous déjà été testé positif pour le VIH (virus du SIDA), pour le VHB (virus de l’hépatite B), pour le VHC (virus de l’hépatite C) ou le virus HTLV ?   

 

Оё шумо ягон бор барои ВИЧ (СПИД), HBV (вируси вирус B), HCV (вируси вирусии C) ё HTLV?                                                                                   

Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


38 Pensez-vous avoir besoin d’un test de dépistage pour le VIH, le VHB, le VHC ?                                                                                                            

Оё шумо фикр мекунед, ки ба ВИЧ, HBV, HCV зарур аст?                                                                                                                         

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


39 À votre connaissance, une personne de votre entourage est-elle porteuse de l’hépatite B ?                                                                                                    

Ба дониши худ, касе, ки дар атрофи шумо гепатити Б дорад?                                                                                                                     

     Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 


40 Avez-vous déjà utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin (même une seule fois) ?                   

Оё шумо ягон бор истеъмол кардед, маводи мухаддир ё маводи допингро, ки аз ҷониби духтур нагузаштаед (ҳатто як бор) истифода бурдед?                             

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


41  Dans les quatre derniers mois,​ Дар чор моҳи охир,

  • A Avez-vous eu plus d’un (une) partenaire sexuel(le)* ?                           

Оё шумо зиёда аз як (a) шарики ҷинсӣ доштед?

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • B À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu un(e) autre partenaire sexuel ?                                 

Ба дониши худ, шарикони шумо шарики дигари ҷинсӣ дошта бошанд?                                   

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • C Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?             

Оё шумо сирояти сироятшавӣ (шамидди ё сирояти гонококкалӣ, гепатити ҷинсӣ, шифрисозӣ) доштед?                      

   Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • D À votre connaissance, votre partenaire a-t-il (elle) eu une infection sexuellement transmissible (infection à Chlamydia ou Gonocoque, Herpès génital, Syphilis par exemple) ?         

Ба дониши худ, шарики шумо сирояти сироятии ҷинсӣ (Чламидия ё сирояти Gonococcus, herpes genital, Syphilis, барои мисол)?

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам


42 Avez-vous eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ?                                                                                         

Оё шумо дар 12 моҳи охир пул ё маводи мухаддир доред?                                                          

    Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам



43 Pour les hommes  Барои мардон


  • A Avez-vous eu dans les 12 derniers mois, un rapport sexuel avec un autre homme ?                                                                                           

Оё шумо дар 12 мохи охир бо дигар марди ҷинсӣ доштаед?                                                                                      

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • B Si vous avez répondu oui à la question précédente, avez-vous eu plus d’un partenaire masculin dans les 4 derniers mois ?                                   

Агар шумо ба саволи пешакӣ ба саволи қаблӣ ҷавоб дода бошед, дар 4 моҳи охир зиёда аз як шарики мардон будед?

Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

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 44  Pour les femmes Барои занон

Avez-vous eu, un rapport sexuel avec homme qui, à votre connaissance, a eu un rapport sexuel avec un autre homme dans les 12 derniers mois ?                 

Оё шумо бо марде, ки дониши шумо дар 12 мохи охир бо марди дигар алоқаи ҷинсӣ доштед,?                                             

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам



45 Dans les 12 derniers mois Дар 12 моҳи охир

Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) partenaire qui, à votre connaissance :Оё шумо ҳамроҳи шарики шумо, ки ба донишатон доред, алоқаи ҷинсӣ дошта бошед?:


  • A est infecté(e) par le VIH, le VHC, le VHB ou l’HTLV ?                                                                                                                             

бо ВИЧ, HCV, HBV ё HTLV сироят ёфтааст?                                                        

  Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • B a utilisé, par voie injectable, des drogues ou des substances dopantes non prescrites par un médecin ?                                                       

бо истифода аз вирус, маводи мухаддир ё маводи мухаддир, ки аз тарафи духтур таъин нагардидааст, истифода бурда мешавад?                                                      

Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

  • C a eu un rapport sexuel en échange d’argent ou de drogue ?                                                                                                                         

ба ивази пул ё маводи мухаддир?                                                                                                   

 Oui    /   Non      /    Je ne sais pas

   ҳа    /    не     /  Ман намедонам

 

En application des dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, nous vous informons que certaines des informations qui vous sont demandées notamment à l’occasion du questionnaire prédon et de l’entretien préalable au don feront l’objet d’un enregistrement informatique par l’Établissement français du sang ainsi que certaines informations vous concernant collectées à l’occasion du don de sang lui-même. Les résultats de qualification biologique du don feront l’objet d’un traitement informatique par l’Établissement français du sang. Ce traitement est destiné à permettre la gestion des donneurs et des receveurs de sang. Vous disposez d’un droit d’accès, et, en cas d’inexactitude, de rectification et de suppression. Pour exercer ces droits, il suffit de vous adresser au directeur de l’établissement de transfusion sanguine de la région dont dépend le site de collecte. Toutes les mesures nécessaires sont prises pour assurer la protection, la sécurité et la confidentialité des données personnelles concernant le donneur, fournies et collectées par nos services lors de l’entretien prédon et du don en ce compris des résultats de qualification biologique du don, afin d’empêcher la divulgation non autorisée des données traitées et notamment de l’identité du donneur, des informations relatives à sa santé et des résultats des examens pratiqués.

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